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2019/5/8
可编辑
24
清（枸橼酸莫沙必利 E
片，保护胃黏膜）
D 米雅散（口服酪酸梭菌
活菌散剂），调节肠道
菌群，治疗腹泻

医嘱（用药）
KCl 鼻饲TID
申捷QD
促进由于各种原因引起的 中枢神经系统损伤的功能恢复
脑苷肌肽QD ，
参与脑组织神经元的生长、分化和再生过程， 改善脑血液和脑代谢功能，用于治疗心肌和 脑部疾病引起的功能障碍。

病程记录
2001
2002
2003
2004

病程记录（呼吸机模式）
IPPV SIMV
BIPAP
CPAP
SIMV
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ASB

医嘱（用药）
稳可信1000mg Q12H(盐酸万古霉素，适用 于金黄色葡萄球菌及其它细菌所致的感染)
综合ICU护理查房—多发伤
浙江中医药大学 蔡艺婷 蒋佳丽 辛丽红
台州学院
高水花 王苗苗
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案例
现病史
患者，女，62岁 主诉：外伤致神志不清2天 现病史：患者两天前骑电瓶车与汽车相撞，当即
昏迷，小便失禁，家属立即送当地医院。行CT 提示右侧颞顶部急性硬膜下血肿，急诊全麻下 行“开颅血肿清除+去骨瓣减压术”。术后1天 复查CT提示水肿明显，再次出现脑疝，再次予 急诊行“开颅右侧额颞顶硬膜下脑血肿清除 术”。术后加强脱水，降颅压等治疗，今患者 为求进一步治疗来我院就诊。
加强营养
控制血糖

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2019/5/8பைடு நூலகம்
可编辑
13
护理诊断
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1
潜在并发症:脑疝
2 清理呼吸道无效：与肺部感染所致分泌物增多有关 3 意识障碍：与脑出血、脑水肿所致脑功能受损有关
4
潜在并发症:深静脉血栓形成、营养失调

护理措施：
7
用药护理： 严格遵医嘱用药。 严格执行三查七对 按需要进行药物过敏试验 观察药物的不良反应及时对症处理 侵入性操作严格无菌操作 静滴药物制定合理补液计划，先盐后糖、 先晶后胶、先快后慢，宁少勿多，见尿补 钾、补钾四不宜（不宜过早、浓、快、多 ）


案例
既往史
个人史
家族史
既往有高血压、 糖尿病史，具体 用药不详，否认 心脏病、肝炎、 肺结核等 病
史，否认重大手 术外伤史，否认 输血史、否认药 物、食物过敏史
出生于富阳，生 长于富阳，否认 异地长期居留史 ，文化程度文盲 ，职业农民否认 烟酒史，否认疫 区居留史，否认 其他特殊嗜好
B
抗感染
特治星4.5g Q8H A （青霉素）
泰能 0.6gQ6H 广谱的抗生素， 特别适用于多种 病原体所致和需 氧/厌氧菌引起的 混合感染及在病 C 原菌未确定前的
早期治疗。
医嘱（用药）
沐舒坦 BID B
普米克令舒+万 托林+喘可治
A
雾化 QD
化痰、抗酸 护胃
C 兰索拉唑30mg Q12H
加斯清 鼻饲TID加斯
父母健在，兄 弟姐妹健在， 均体健，否认 家族中Ⅱ系Ⅲ 代传染病、遗 传病、精神病 、家族性疾病 及肿瘤性疾病 史
体格检查（入院）
查体：昏迷 经口插管接呼吸机辅助通气，IPPV模 式，FIO240% SpO2100%,双侧熊猫眼征 左侧瞳孔 2.5mm，右瞳孔3mm，对光反射均消失，头部辅 料包扎固定妥，右颞部引流管一根，内见淡血性 液体，其余无异常
5
补充营养及水分： 禁食者，静脉给液 维持体液平衡； 未禁食者，采用鼻 饲法，给予肠内营 养，并进行肠内营 养的护理。

护理措施：
6
各种导管的护理：应保持引流通畅、妥善固定，安全放置， 防止出现扭曲、阻塞，受压、脱落等现象。 ①伤口引流管 ②胃管 ③人工气道的护理：气管插管；气管切开 ④深静脉置管护理 ⑤导尿管
奥德金
改善脑部血液循环和营养障碍性疾病 (缺血性损害、颅脑外伤) 所引起的神经功能缺损。
补钾、营养神经、 改善循环

医嘱（用药） 天晴甘美QD 古拉定QD
甘油果糖Q12H
甘露醇Q8H
护肝
脱水、降颅压

医嘱
能全力 白蛋白 瑞代 优泌林常规型50unit微泵
CT颈椎退行性改变，左侧第4、5骨质不整，骨折 可疑，第八肋骨折，锁骨骨折

诊断
右侧额颞顶部急性硬膜下血肿， 右侧额颞部脑挫伤，蛛网膜下腔出血、 颅底骨折脑疝、左侧颞部硬膜外血肿、
开颅血肿清除去骨瓣减压术后
二型糖尿病
双侧锁骨骨折、左侧肋骨骨折、 肺部感染、双侧胸腔积液
5
躯体活动障碍
护理诊断
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6
有皮肤完整性受损的危险
7 有废用综合症的危险：与意识障碍、长期卧床有关
8 水、电解质紊乱、酸碱平衡失调
9
调节障碍：高血压、高血糖
10
潜在并发症：感染性休克
护理措施：
1
严密观察病情：心电监 护，根据病情勤观察并 记录，内容主要有生命 体征、意识、瞳孔、血 糖、中心静脉压、24H 出入量的变化等，防止 再次脑疝的发生。
2
3
保持呼吸道通畅：吸痰 护理 气管切开护理 呼吸机护理 雾化吸入治疗
安全护理：昏迷病人应注 意安全，床栏护起，保护 性约束（松紧度、局部血 运）。

护理措施：
4
加强基础护理： ①眼睛的保护：为防止角膜干燥、溃疡及结膜炎发生 ，涂抗生素眼药膏：金霉素眼膏； ②口腔护理：每天2-3次； ③皮肤护理：做到“七个勤”，即勤观察、勤翻身、 勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理、勤记录，防止压 疮发生 ④维持二便通畅，并会阴护理，防止逆行感染； ⑤肢体被动活动，并功能位摆放：病情允许，每天2-3 次为病人做肢体屈伸、旋、展的运动。患者有足下垂 现象，予穿丁字鞋，予气压泵治疗，防止静脉血栓