如何准备等级医院评审
张荣贵 2017年7月8日
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目录
一
等级医院评审介绍
二
等级医院评审资料的梳理、收集
三
等级医院评审条款自评表的撰写
四
资料准备中存在的问题及建议
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一
等级医院评审介绍
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医院等级评审四个维度
《医院评审申请书》 《医院自评报告书》 《行政核查报告书》
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等级医院评审准备 做你所做写的
医院评审资料是综合评价医院管理、医疗质量、 技术水平的重要依据，是医院管理和医疗活动信 息的重要载体。
科学有效的收集、整理、分类、组织医院评审资 料对医院等级评审起着提纲挈领的重要作用。
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评审资料体系构架
院（评审办）资料
医院总体情况的各种资料
职能部门资料
医护
人
科
财后
务理
力 资
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一 护理管理 组织体系
• 1.护理组织管理目标方案 • 2.3年长期规划和年度计划 • 3. 护理人员准入制度 • 4.护理人员分级管理岗位职责 • 5.按照《临床护理实践指南》执行护理操作 • 6.各护理单元专科护理常规
• 1.护理人员相应岗位执业资质要求
• 2. 护理人员资质管理制度
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护士长应备的资料（目录）
优质护理实施记录 责任制整体护理实施记录 护理人员分层使用情况 护理人员绩效考核记录 科室护理质量持续改进情况 护士长满意度调查结果 科室护理人员培训记录 科室护理人员理论、技能考核记录 护理不良事件分析 科室应急演练记录其它
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判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求， 要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
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制度完善步骤
护理制度
梳理制度，责任到人
提炼和确定内容，具有 实用性、可操作性
谁是主导，谁是参与， 谁负责任
通俗易懂，便于执行
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遵循原则
制度的制定—执 行—执行的监督 —补充完善—改
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十一.其它
护理查房、护理疑难病例讨论、护理会诊、统计资料; 组织或参与的会议、学习、参观交流等活动, 要求记录时间、地点、
参加对象及内容; 集体或个人的各种荣誉奖励记录; 科室人员名册、调整及分工记录; 科室人员文章发表、课题申报、职称晋升、社会兼职等情况;
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如何制度落实
研 教
务
勤 保
部部
源
育
科障
科室资料
业
质
行
科
医教
务
量
政
研
德学Biblioteka 管管管管
医管
理
理
理
理
风理
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标准条款的性质结果
项目 类别
第一章至第六章基本标准
C级
B级
A级
其中，48 项核心条款
C级
B级
A级
甲等
≥90%
≥60%
≥20%
100%
≥70%
≥20%
乙等
≥80%
≥50%
≥10%
100%
≥60%
≥l0%
培训
增加制度、流程、应急 预案的培训比重。院级 组织考核；科护士长组 织培训考核；各科室组 织培训，全年共组织各 级培训。
宣传
视频短片、制度手册 、医院内网等多种形 式集中培训、晨会交 接班前、后和自学， 使护理人员的知晓率 到100%
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检查、处理
修订质控评价标准，把制 度细化、量化到各质控标 准中。 注重制度、标准内容与临 床实际是否一致， 将质控结果分析利用，应 用PDCA、RCA、QCC等 工具，持续改进质量。
• 3.护理人员聘用、薪酬管理、职称晋升制度
二 护理人力资 •4.护理人员分层方案、分层档案
源管理
• 5.护理人员储备与紧急调配管理
• 1.护理质量实施方案、质控指标、质控标准
• 2.优质护理服务规划、目标及实施方案
• 3.责任制整体护理的实施方案
三 临床护理质 •4.患者风险评估和安全防范措施 量管理与改进 •5.危重患者护理常规技术规范、工作流程及应急预案
制定规章 制度
完善质量 管理体系
建立数据 收集系统
第三阶段 流程规范期
完善标准 作业程序
落实现场 作业规范
第四阶段 落实演练期
组织开展 演练
开展院内 追踪访查
第五阶段 现场模拟期
模拟评审 持续改进 系统提升
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二
等级医院评审资料的梳理、收集
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评审资料的内涵
进修订是动态的 、开放的循环过 程，二年完善一 次。
自下而上，自上 而下。制度的建 立应起始于临床 ，提炼与确定于 管理组织，最终 应用于临床。
一套合理的 制度，如何 让员工有参 与医院管理 、自觉执行 制度，是制 度应具有的 精神。
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写你所做的
制定、修订 护理制度
新制定
护士人力资源配置 方案 护士班次管理制度 专科疾病护理路径 护士分层培训制度 护理人员绩效考核 方案
修订
分级护理标准 护理技术流程57项 基础护理服务工作 规范17项 护理常规340项、
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修订
岗位说明书200项 护理应急预案37项 护理管理制度46项 病房护理工作制度 58项
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护理部应备的文字资料（目录）
护理管理组织体系 护理人力资源管理 临床护理质量与安全管理改进 护理培训资料 特殊护理单元质量管理与监测
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三 临床护理质 量管理与改进
• 6.分级护理制度、心理与健康指导、出院指导、健康促进材料 • 7.护理查房、病例讨论制度、护理会诊制度 • 8.护理安全不良事件报告管理制度 • 9.临床护理技术操作常见并发症预防与处理指南 • 10.重点环节应急管理制度 • 11.紧急意外情况应急预案与演练
书面评价
现场评价
PDCA的程序化标准化管理
个案与系统追踪现场评 价
病案首页数据 全部样本分析 质量监控系统
医疗信息 统计评价
社会评价
患者满意度测评 职工满意度测评
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等级医院评审自评阶段准备步骤
第一阶段 评审准备期
组织评审 架构
评审条款 分工
建立进度 追踪机制
教育培训
第二阶段 标准制定期
四 护理培训管 理
• 1. 年度护理人员分层培训计划 • 2. 各层级人员培训资料 • 3.护理人员考核结果 • 4.专科护理人员培养计划
五 特殊护理单 元质量管理
• 1.特殊护理单元管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规 • 2.特殊护理单元设备、器械及物品的清洁、 消毒、灭菌剂存放规定 • 3. 特殊护理单元医疗废弃物管理制度 • 4.特殊护理单元职业卫生安全防护制度