乳腺癌放射治疗规范福建省肿瘤医院放疗科 吴君心2010-11-27 福州乳腺癌规范化治疗会议放疗指征导管原位癌肿块切除(不清扫腋窝淋巴结) +全乳放疗（1类）导管原位癌0期 Tis，N0，M01或 全乳切除±前哨淋巴结活检±乳房重建 或 肿块切除(不清扫腋窝淋巴结)，不放疗（2B类）导管原位癌保乳手术后行全乳放疗可以降低50%的同侧复发风险。
浸润性乳腺癌临床分期为I、IIA、IIB或IIIA（仅T3，N1，M0）期 的局部治疗≥4个阳性腋窝淋巴结 放疗：全乳±瘤床(光子、近距离或电 子束推量)、锁骨下、锁骨上区放疗（1 类） 考虑内乳淋巴结放疗（3类）肿块切除(保乳) 加外科腋窝分期 （1类证据）1~3个阳性腋窝淋巴结放疗：全乳±瘤床(光子、近距离或电 子束推量) 强烈考虑锁骨下、锁骨上区放疗（2B 类）（1类） 考虑内乳淋巴结放疗（3类）腋窝淋巴结阴性放疗：全乳±瘤床(光子、近距离或电 子束推量) 或考虑部分乳腺照射(PBI) (选择性)保乳手术+放疗的绝对禁忌证既往做过乳腺或胸壁放疗 妊娠期间 钼靶摄片显示弥漫可疑的或癌性微钙化灶 病变广泛，不可能通过单一切口的局部切 除就达到切缘阴性且不致影响美观。
阳性病理切缘保乳手术+放疗的相对禁忌证累及皮肤的活动性结缔组织病（尤其是硬皮病和 狼疮） 肿瘤>5 cm（2B类） 灶性阳性切缘 ≤35岁或存在BRCA 1/2突变的绝经前妇女 保乳手术后同侧乳腺癌复发或发生对侧乳腺癌 的风险增加 可以考虑预防性双侧乳腺切除以降低风险对显微镜下有局灶性阳性切缘但不伴有广泛导管内癌结构的病例，选择性施行 保乳手术是合理的。
但应考虑施行更高剂量的瘤床推量照射。
保乳术后，同时具备以下条件 可以不放疗年龄≥70岁 ER+ LNT1 接受内分泌治疗临床分期为I、IIA、IIB或IIIA（仅T3，N1， M0）期的局部治疗≥4个阳性腋窝淋巴结 化疗后行胸壁放疗（1类)、锁骨上 、下区放疗。
考虑内乳淋巴结放疗（3类）。
1~3个阳性腋窝淋巴结 全乳切除术 +外科腋窝 分期（1类 ） ±乳房重建强烈考虑化疗后行胸壁放疗、锁骨上 、下区放疗。
考虑内乳淋巴结放疗（3类）。
考虑胸壁放疗±锁骨上、下区放疗。
考虑内乳淋巴结放疗（3类）。
化疗后行胸壁放疗腋窝淋巴结阴性但肿瘤>5 cm 或 切缘阳性 腋窝淋巴结阴性、肿瘤≤5 cm， 但切缘距肿瘤<1 mm 腋窝淋巴结阴性、肿瘤≤5 cm， 且切缘距肿瘤≥1 mm不做放疗放化疗顺序如果有化疗指征，放疗应在化疗后进行 部分乳房放疗PBI可以化疗前进行。
临床分期为IIIA（不含T3，N1，M0）、IIIB、 IIIC期患者（非炎性乳腺癌）的治疗术前化疗缓解全乳切除+I/II级腋窝清扫+ 胸壁和锁骨上、下区放疗 内乳淋巴结受累者应同时做内乳区放疗。
即使无临床受累证据，也可考虑内乳区放疗 （3类) ±延迟性乳房重建 或 保乳手术+I/II级腋窝清扫+ 全乳和锁骨上、下区放疗（内乳淋巴结 受累者应同时做内乳区放疗）全乳房照射靶区包括大部分乳腺组织，通过临床评估 和以CT为基础的治疗计划可以进行最佳的 定位。
必须注意使得剂量分布均匀，减少正常组 织毒性：使用楔形滤板之类的补偿器，或 使用子野的正向计划、调强放疗（IMRT） 的正向计划、呼吸控制，必要时用俯卧位。
乳房接受照射的剂量应该为45~50 Gy， 每次1.8~2 Gy，每周5天照射。
或者总量42.5 Gy，每次2.66 Gy，每周5 天照射，共16次。
瘤床加量年龄小于50岁 腋窝淋巴结阳性 淋巴管血管浸润 手术切缘接近肿瘤瘤床加量推荐对肿瘤床推量照射，可采用近距离放 射治疗、电子束或光子束照射等方法。
标准剂量为10~16 Gy，每次2 Gy，每周 5天照射。
胸壁照射靶区包括同侧胸壁、乳房切除术疤痕，尽 可能包括引流部位。
可以选择使用包括光子束和/或电子束照射 的数种技术。
鼓励采用CT治疗计划，以明确肺和心脏的 体积，减少其受量。
当使用光子束时，应考虑使用填充物以保 证皮肤剂量足够。
区域淋巴结照射应用CT计划确定靶区。
对于锁骨旁和腋窝淋巴结，处方深度取决 于患者体型。
对内乳淋巴结的定位，由于其在影像上常 看不到，可用内乳动脉和静脉的位置作为 替代标志。
区域淋巴结照射总剂量为50-50.4 Gy，分次量为1.8~2.0 Gy（如切口疤痕区推量，总剂量可达近60 Gy），所有治疗计划按每周5天照射安排。
如果内乳淋巴结为临床阳性或病理阳性， 必须对内乳淋巴结进行放疗，否则应根据 肿瘤放疗医生的判断进行处理。
如照射内乳淋巴结，必须采用CT治疗计划。
部分乳房加速照射（APBI）初步研究表明PBI疗效与全乳放疗相似，但随访时间尚短，目 前正在研究之中。
鼓励参加临床试验。
ASTRO标准： 年龄≥60岁 无BRCA突变 单灶 T1N0 ER+ 无EIC或LCIS 切缘阴性可以通过采用三维适形或IMRT技术的近距 离放射治疗或外照射进行。
当使用光子照射时，应该增加1~1.5 cm的 扩边以消除呼吸的影响。
APBI 瘤床区剂量近距离放疗： 34GY，分10次(每天2次， 5天完成)。
外照射光子放疗：38.5GY，分10次(每天 2次，5天完成)。
使用电子束术中单次照射应在有相应专业 技能和经验的机构进行。
接受新辅助化疗患者的放疗适应证和照射 野应基于化疗前的肿瘤情况进行考虑。
手术后乳房重建与放疗全乳切除术后放疗的指征同样适用于保留 皮肤的全乳切除术（SSM）。
乳腺重建的相关问题若采用自体组织重建乳房，一般首选在放疗结束后进行延 迟重建术，否则美容效果受影响（2B类证据）； 若采用假体重建乳房时，首选即刻重建而非延迟重建，以 避免受照射皮瓣的组织膨胀。
假体包膜挛缩的发生率增加。
将组织扩张器更换为永久性植入体的手术可在放疗前进 行，也可在放疗结束后进行。
受照射皮肤的组织膨胀可以使假体包膜挛缩、错位、美容 效果下降、假体外露的风险明显增加。
对曾接受过放疗的 患者，使用组织扩张器/假体是相对禁忌证。
保乳术后放疗技术IMRTStandard乳腺全切术后放疗方式美国 胸壁放疗方式选择调查美国 胸壁放疗方式选择调查美国 淋巴结放疗方式选择调查美国 淋巴结放疗方式选择调查锁骨上下区放疗野锁骨上下区放疗应以CT为基础BMI=体重/身高2不宜单纯使用电子束照射放疗靶区可不照射内乳区法国乳腺癌内乳淋巴结放疗临床试验Ⅰ期、Ⅱ期乳腺癌，胸壁、腋窝和锁骨上放疗加或不加内 乳淋巴结放疗。
内乳淋巴结放疗采用X线(12.5 Gy/5 f) 和电子线(32.5 Gy/13 f)混合照射，靶区为1～5肋间隙。
共有1334例（中位年龄56.5岁）入组，其中1003例 (75%)有淋巴结转移。
中位随访10年发现，接受和未接 受内乳淋巴结放疗的10年生存率分别为62.57%和 59.55% (P=0.88)。
对腋窝淋巴结状态、肿瘤位置、 病理亚型、辅助化疗和内分泌治疗等进行分层分析，各组 间生存率均无显著差异。
内乳淋巴结放疗未增加心脏毒性。
这项大规模随机研究的10年结果显示，内乳淋巴结放疗未 能提高患者的总生存率（OS）。
但是，也证实内乳淋巴 结照射并未增加心脏毒性。
乳腺癌术后放疗的 靶区设置和勾画乳腺癌淋巴结引流区锁骨上淋巴结：相当于解剖学上的颈深下 组LN，可分为内侧组和外侧组。
外侧组较 少受侵犯。
内侧组由颈内静脉链下部和颈横链的内侧 部组成，相当于Robbin分类法的IV组。
外侧组由颈横链的外侧部分（颈后三角的 下部），相当于Robbin分类法的Vb组。
腋窝LN第I水平：腋窝外侧组、胸肌淋巴结组、肩 胛下组 第II水平：中央组 第III水平：腋尖组 单列：Rotter’s LN（胸肌间淋巴结）。
内乳LN第1至第3肋间（占转移的87%－98%）。
第4－5肋间只占转移的2－13%。
乳腺癌淋巴结转移的影像部位乳腺癌淋巴结转移的影像部位乳腺癌淋巴结转移的影像部位体位：外展＞90度的治疗体位。
勾画的淋巴结： 腋窝、内乳、锁骨上、锁骨下、Rotter。