RCT则要考虑是否随机？是否盲法？是否对结论都有贡
献？组间是否具有可比性？除了干预方法，其他处理
是否相同？
(二)
• 重要性评价：主要指结果的大小，即疗效是多少？
疗效的精确度？受益人群比例等。 • 适用性评价：主要考虑将研究结果用到全人群的 把握有多大。可以从有效性、安全性、适宜性、 可接受性等方面考虑。如：好处大于坏处；本地
2.4
证据的强度等级
• (论证强度由强到弱):
• Ⅰ级:收集所有质量可靠的随机对照试验(RCT)后 作出的系统评价或Meta分析结果 。
• Ⅱ级:单个大样本的RCT结果。
• Ⅲ级:有对照但未用随机方法分组的研究病例对照 研究和对列研究。 • Ⅳ级:无对照的系列病例观察。 • Ⅴ级:专家意见、描述性研究、病例报告。
学习循证医学之体会
• 1.一个工具:我们可以判别文献的好坏进而取舍, 即如何阅读文献。 • 2.一种方法:有了循证医学，我们可以懂得如何进 行科学规范的医学研究。 • 3.一种理念:有了循证医学，临床医生临床实践可 以做到有案可依。 • 4.一个学科、对待病人的态度：我们必须懂得文 献检索、统计学、临床流行病学等，这样才能真 正懂得基于以上的交叉学科（循证医学），引领 我们更好的为病人服务。
3.3 • 研究对象选择
证据评价的指标(一)
临床研究所选用的对象主要是病
人,评价时要考虑诊断标准是否可靠、所选的病例 是否具有代表性、分组是否坚持随机化、研究所
用的样本是否足够大等。
(二)
• 研究方法选择 一般病因研究以队列研究或巢式
病例对照研究提供的证据最佳，临床治疗试验以 随机对照试验最佳。
3.1 •
严格评价证据
循证医学的核心思想是指临床医疗决策或卫
生决策应建立在当前最佳科学研究成果的基 础之上。
•
由于科学研究的质量参差不齐，内容丰富多 彩，减少或纠正偏倚及混杂，以获得科学的
临床研究结果，所以对文献的真实性和实用
性进行科学的评价是十分必要的。
3.2 证据评价
• Meta分析：是指用统计学方法对收集的多个研究资料进
( 二)
• 循证临床实践重在解决临床实际问题。
•
循证临床实践，对新遇到的问题寻找新的 “当前最佳证据”，通过后效评价促进新 证据的产生。
• 促进新证据的产生，改进临床实践， 不断提高临床医疗水平。
5.3
循证临床实践后效评价的方式(一)
自我评价(self-evaluation)
• 主要是指在病床实际工作中进行循证治病实践时， 对单个患者的使用循证证据后的效果评价，从而 不断丰富和更新知识，提高临床技能和业务素质。
的医疗服务。
1.1 •
确定问题的范围:
应尽可能恰当，提出的问题太宽和太窄都
会对提供证据进行研究和使用证据用于患者治
疗参考带来不利的影响。
• 应优先回答关系生命、健康、临床工作需
要、最具能得到答案的可行性、可能在临床工
作中再次出现的问题等。
1.2
• 疾病发生的病因；
提出临床问题:
• 如何估计患者可能产生的并发症； • 综合考虑疗效，安全，费等因素，如何 选择对于患者最佳的治疗方案； • 某些药物临床应用的问题。
• 评价的影响因素：月晕效应；评定错误；霍桑效 应；暗示效应；因果混淆；不均衡性。
3.4
如何评价证据(一)
• 文献初筛：阅读题目、摘要，看杂志是否具备一定的
水准；文献研究的定位与决策是否一致；如有外界资 助，考虑是否与商业利益相关联；是否为我所用及是 否常见，可行性如何？
• 真实性评价：研究方法是否适合；结果是否正确如为
• 2.结合临床专业知识:
临床医生个人的专业技能和多年临床经验，判断病人的状 况，考虑可选择的治疗方式及存在的风险。
• 3.对患者的关心:
考虑患者权利、价值和期望，患者所处的病情和医疗环境。
• 将三者完美结合以制定最佳治疗措施。
循证医学临床实践的基础
• 1.高素质的临床医生；
• 2.当前最佳的研究证据； • 3.临床流行病学的基本方法和知识； • 4.患者的参与及合作； • 5.必要的医疗环境和条件。
The
End
感谢聆听！
既然选择了远方 便只顾风雨兼程...
EBP过程(三)
• 3.评价证据的真实性和实用性 • 真实性:
• 提供证据:从试验设计方面进行评价(RCT,盲法)。 • 使用证据:从纳入的证据及纳入标准进行评价(收 集和包括了所有有关试验吗？评价了原始单个试 验的真实性吗？)。 • 实用性: • 研究结果能否适用于我的患者？进一步的研究方 向如何?
区人群乐意接受；本地区具有水平、资源和技术
的潜能 等。
EBP过程(四) • 4.应用最佳证据指导临床实践
• 临床决策是针对一个患者所制定的一系列诊治方 案。 • 将获取的最佳证据结合医院的具体情况、以往的 经验、社会的接受能力、病人的自身情况等提出 的新方案。 • 通过决策分析技术与传统方案比较,确定其优越性 后开始应用于临床实践。
(三)
• 因素确定
• 盲法观察
研究中所选用的观测指标应当客观、
这是衡量一项研究真实性的重要条件
定量、稳定、灵敏,否则研究的结果是不可靠的。 之一,只有按照盲法设计的临床研究所得到的结 论才具有真实性。非盲法设计的临床研究证据是
不可采用的。
(四)
• 统计分析方法 未进行统计检验的证据不能排除 机遇可能,也就不能采用。如果进行了统计学检验, 其方法选择是否恰当,应用是否合理也应进行分析 • 偏倚的认识与控制 如果文献未讨论可能发生的 偏倚,或未采取控制措施,或采取的措施不足以控 制偏倚,其证据是不真实的。
行分析和概括,以提供量化的平均效果来回答研究的问题。 其优点是通过增大样本含量来增加结论的可信度,解决研 究结果的不一致性。 • meta分析是对同一课题的多项独立研究的结果进行系统的、 定量的综合性分析。它是文献的量化综述，是以同一课题
的多项独立研究的结果为研究对象，在严格设计的基础上，
运用适当的统计学方法对多个研究结果进行系统、客观、 定量的综合分析。
循证医学临床实践的目的
• 1.弄清疾病发病的危险因素，为疾病的防治提供 依据； • 2.提供可靠的诊断依据； • 3.帮助医生为患者选择当前最科学、合理的治疗 措施； • 4.分析和应用促进患者康复的有利因素，改善患 者预后及提高其生存质量； • 5.提供可用于卫生管理的最佳研究证据，促进管 理决策科学化。
4.1
临床实践指南
• 专家讨论：临床疾病及用药的指导原则；
• 针对每一疾病、病原菌或某一特定药物等；
• 按照证据来源等级，对每一种意见提出强烈推荐 、推荐、可采用、不用等； • 证据来源于系统综述、研究原著(RCT试验)、报告 、专家意见等。
EBP过程(五)
• 5.后效评价循证实践和结果(评价证据应用
循证医学临床实践的过程
内蒙古医科大学
2014 12 03
目录

循证医学概念 循证医学临床实践基础
循证医学临床实践目的
循证医学临床实践要素 循证医学临床实践过程 学习循证医学之体会
循证医学 概念
• 1.应用最佳研究证据:
真实的，临床相关研究已证实的准确的诊断方案，可靠的 预测指标，安全有效的预防、治疗措施等。
循证医学临床实践三要素
最佳科学研究证据
医生专业技能和经验
决策方案
患者的需求
循证医学临床实践的过程(一)
• 1.发现和提出临床问题
根据患者存在的实际状况提出临床要解决的
问题，是整个EBP中的第一步，也是关键的一步，
它关系到卫生工作者能否寻找到最佳的证据来解
决所面对的临床问题，能否为患者提供一个满意
(二)
同行评价(colleague evaluation)
• 同行评价主要指对群体患者的后效评价。 为了进一步评价循证临床实践后的有关诊断、 治疗等方面的信息和患者结果，为医师临床决策 提供 “更为最佳”的证据， 请相关专家根据统 一的评价标准对现有的循证临床实践作后效评价。 改进某种疾病的诊疗方案或临床指南,提高医疗 质量。
1.3
举例:
1.阿司匹林是否能降低急性脑梗死患者的短期死亡 率？（随机对照试验的系统评价） 干预措施:阿司匹林。 研究对象:急性脑梗死患者 。 研究结果:短期死亡率。 设计方案:随机对照试验 。 2.抗凝剂与不用抗凝剂相比，能改善急性缺血性脑 卒中患者的临床预后吗？ 干预措施:抗凝剂。 对比措施:不用抗凝剂。 研究对象:急性缺血性脑卒中患者。 研究结果:临床预后。
2.3
•
证据检索的步骤
•
• • • •
将提出的临床问题分解为若干要素(患者或人群， 干预，比较，结果)； 选择检索数据库和检索方式(最相关，基本相关 的数据库) 选择恰当的检索词(主题词，自由词)； 针对所选数据库特点制定检索策略(确定词间关 系) ； 判断和评估检索到的证据能否回答临床问题； 必要时再次检索，并在检索过程中不断修改和完 善检索策略。
于临床实践的效果) • 5.1 什么是后效评价:
• 在循证临床实践中，后效评价指针对临床具体患 者的实际情况，提出临床问题后，通过检索收集 有关文献和证据，并在严格评价的基础上，具体 应用于患者，以评价解决患者的具体临床问题后 的结果。
5.2 为什么要后效评价(一)
• “证据”具有时效性。
• 最佳的治疗方案，随着新的证据产生不再是最佳 的。 • (举例):小儿白血病的最佳治疗方案 80年代:化学疗法。90年代后:造血干细胞移植、 骨髓移植。这些“新证据”优于化学疗法。
EBP过程(二)
• 2.检索相关研究证据
2.1 收集证据的途径: 参考文献目录； 期刊、电子光盘检索； 电子数据库； 与同事、专家、药厂联系获得未发表的文献， 如学术报告、会议论文、毕业论文等； • 个人通信。 • • • • •