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超声科医疗质量评价体系与考核标准

无识别标示不得分。
6分
5、主动报告医疗安全(不良)事件,鼓励患者参与医疗安全活动。
1、医护人员应主动报告医疗安全(不良)事件。
未主动上报安全(不良)事件造成不良后果视其情节轻重酌情扣分。
5分
2、针对患者疾病诊疗,为患者及其家属提供相关的健康知识教育,协助患者对各种超声影像检查前期准备工作作出正确理解与选择。
未按规定执行不得分。
10分
5、介入诊疗术后随访。
1、建立完善的术后随访制度。
未按规定执行不得分。
4分
2、普通病人应在术后1~3天进行随访,并作好随访记录。
未按规定执行不得分。
6分
3、已发生或可疑有并发症者应根据病情增加随访次数,并与术者或病室医师保持联系和沟通。对发生明显并发症的患者应及时实施干预措施。
未按规定执行不得分。
6分
六、医院感染防控与持续改进(100分)
1、根据国家有关法律法规规章和规范常规,制定并落实医院感染管理各项规章制度。
1、按照《医院感染管理办法》要求,落实医院感染管理规章制度和工作标准,严格执行技术操作规范和工作流程。
未按规定执行不得分。
8分
2、介入诊疗医院感染防控。
1、一次性使用导管、导丝不得重复使用。
未按规定执行不得分。
50分
3、介入报告需经主治医师及以上职称医师审核并签发。影像诊断阳性者实施手术、诊断,病理追踪,提高介入手术、病理、诊断符合率。
未按规定执行不得分。
10分
4、介入手术的全过程应及时、准确地记录
在病历中。
未按规定执行不得分。
10分
5、科室实施差错事故登记,并对事故原因进行分析,有登记分析记录。重视临界事故,及时组织讨论,从中吸取教训,提高介入治疗质量。
科室规章制度岗位职责不完善,酌情扣分。核心制度缺失的不得分,少一条扣1分。
8分
2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条件》、《医疗工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》,以及《医疗机构临床试验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医院感染管理办法》。
抽查护理人员介入诊疗相应的技能操作及理论知识。
10分
4、超声介入诊疗管理。
1、介入诊疗应严格掌握适应证,禁忌证。
未按规定执行不得分。
10分
2、实行介入围手术期质量控制,规避手术风险。①术前:应进行患者访视,术前讨论,病情评估,病人或病人家属谈话、签署手术同意书等工作流程。②术中:介入诊疗手术操作应严格遵守操作规程,意外处理措施果断、合理,介入方式改变等应及时告知家属或委托人。③术后:观察及时、严密,早期发现并发症并妥善处理。做好患者术后相关治疗与护理计划工作,并记录在病历中。
1、超声诊疗前质量控制:①科室应制定各项“超声检查项目患者准备须知”,并在预约时告知患者及相应临床科室;②特殊检查项目预约时间不超过48小时;③科室对临床医师超声检查申请单进行审查;④做好超声介入前的药品、试剂及药物过敏试验准备;⑤做好药物、试剂过敏等突发时间的抢救预案。
未按照相关要求执行的视其情况酌情扣分。
未按照相关要求执行的视其情况酌情扣分。
60分
4、建立差错及事故登记制度。对事故原因进行分析,有登记分析记录。重视临界事故,及时组织讨论,从中吸取教训,提高诊疗质量。
未建立相应事故登记不得分,记录不完善视其情况酌情扣分。
40分
2、及时发放超声诊疗报告,提高超声诊断质量。
1、超声报告发放及时,诊断准确,书写规范:
(1)急诊检查结果及时进行报告;
(2)常规检查结果报告时间≤30分钟;
(3)特殊诊疗检查报告时间≤48小时。
抽查影像/造影报告单,未在规定时间内发放报告不得分。
25分
2、对超声诊断报告分级审核及签字。
抽查影像/造影报告单,未在规定时间内发放报告不得分。
8分
3、对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签字。
7分
4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。
1、制定有本科室突发事件应急预案。
无相应预案不得分。
6分
2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。
无联系渠道酌情扣分。
4分
5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。
1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。
无更正报告及签字制度不得分。
8分
4、科室应对超声报告阳性率进行统计,并有阳性率分析报告及改进措施。
无阳性率统计报告不得分,无相应分析及改进。
10分
5、每周应进行疑难病例集体读片及讨论,必要时请临床科室共同参与。
未进行疑难病例讨论与读片不得分。
8分
6、定期开展临床随访,科主任或专业负责人至少每半年向临床主动征求意见,提供改进服务,满足临床工作需求。
未按规定执行不得分。
6分
4、建立介入诊疗器材登记制度,保证器材来源可追溯不违规重复使用一次性介入诊疗器材。
未按规定执行不得分。
7分
5、各种导管、导丝等要求一次性使用器材不得重复使用,各种植入体内材料如支架、弹簧圈等应为合格产品。
未按规定执行不得分。
7分
6、一次性使用器材使用后要求将植入体的条形码(产品编号)贴在病历里或者介人手术记录里以备查。术前术中应严格消毒,防止医源性感染。
未达到规定要求的酌情扣分。
5分
2、科主任/学科带头人在本专业省级以上(含省级)学术组织任委员以上职务。
未达到规定要求的酌情扣分。
5分
二、患者服务与患者安全(50分)
1、医疗服务的可及性与连贯性。
1、应尽力使患者从检查前、诊疗过程、取报告具有连贯性。
服务流程秩序混乱不得分。
4分
2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。
未建立相应规章制度,缺一项扣一分
15分
2、超声介入诊疗设备及器材要求。
1、设置独立的介入诊疗室,三区划分明确,标清楚。
未按规定执行不得分。
5分
2、除配备介入相关设备外,应配置心电监护仪、供氧设备、各种常用药品及急救药品箱。
未按规定执行不得分。
7分
3、开展介入所用设备均应为检测合格产品,且经过检测达到要求方可使用
12分
2、急诊超声项目能24小时满足临床需要。急诊检查报告及时,书面报告30分钟内完成。急诊床旁检查30分钟内到达现场,及时完成超声影像报告。
未在规定时间内出具报告视其情况酌情扣分。
20分
3、不断开展新的急诊超声项目,满足临床急诊需要。
未按规定执行不得分。
15分
4、急诊超声应具有相应资质人员对影像报告进行审批、复检、发放及登记。
无相应负责人不得分。
3分
4、技术人员需接受专业技术培训,熟悉超声介入专业知识,熟练掌握超声显像仪,工作站的操作流程,了解机器的维护与保养。
技术人员培训记录及相应理论和操作技能。
7分
5、护理人员应熟悉介入操作技术及流程,并为介入操作做好器械,导管、附件、药物及造影剂等准备工作,配合手术医生作好突发意外事件的抢救,做好术后手术器械、导管清洗、整理和消毒。
每月随机抽查医护人员1~2名,不熟悉相关制度者,酌情扣分。
4分
3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
1、医务人员在临床的检验活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范和常规。
发现医护人员未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的,酌情扣分。
60分
2、超声治疗期间质量控制:①科室制定各专业超声检查操作流程及技术规范;②技术人员应严格执行超声检查标准流程和规范要求;③科室负责对超声诊疗程序进行评审和确认。
未按规定执行的不得分,执行不到位视其情况酌情扣分。
60分
3、超声诊疗后质量控制:①超声检查结果的审核、发布、评价和解释由专人负责;②超声检查后相关医疗废弃物按照《医院感染管理办法》要求进行处理;③超声诊疗完毕后设备应回复到起始功能状态。
3分
2、保护患者的隐私,尊重民族习惯、宗教信仰。
泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。
3分
4、严格执行查对制度,准确识别患者的身份。
1、在各类诊疗活动中,必须严格执行查对制度,应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。
未执行查对制度不得分,不足3种识别方法者酌情扣分。
8分
2、建立使用患者“腕带”作为标示,便于实施操作及其他诊疗活动时辨识病人及病人标本的有效手段。
未按规定执行不得分。
6分
4、对需要校准的仪器和临床检查结果有影响的辅助设备定期进行校准。
未按规定执行不得分。
6分
五、超声介入诊疗质量控制与持续改进(200分)
1、建立并完善超声介入室各项规章制度。
1、执行各种介入手术/操作临床路径时必须遵循相关医疗原则,重点是:介人手术围手术期制度(包括介入手术前访视病人、手术前对病人病情评估,介人手术前与病人、病人家属谈话和签字;对危重疑难病例,有手术前讨论或向上级医师咨询等),诊断结论报告审核制度,介入器材管理和登记制度,介入器材消毒灭菌制度、差错事故登记及分析制度,财产保管及经济核算制度,术后随访制度,介入治疗质量控制制度。
无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的酌情扣分。
3分
2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。
无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。
4分
3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。
未进行考评的不得分。
4分
6、学科带头人的专业技术水平领先。
1、学科带头人具备承担省级以上(含省级)继续教育项目或科研的能力。
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