免疫屏障 (immune barrier) 生物屏障 (biological barrier)
2020年10月2日
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Mucosal Barrier
黏膜细胞体 mucosal cell mass
危重病病理生理
损伤
• 感染
•创伤 •I/R损伤 •低氧/低血压
粒细胞 激活
内皮细胞功能受损
激活循环/补体瀑布
产生细胞因子，NO和其他介质
胃肠道 作为一种介质
产生氧自由基 (ROS/ RNOS) 线粒体功能异常 = 氧化应激
生物能量衰竭
营养物质减少
组织损伤 器官功能衰竭
P2M02N0´年s1=0月po2l日ymorphonuclear cells
死亡
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危重病人营养代谢改变
- 高分解代谢 (低蛋白血症) - 碳水化合物的代谢 - 蛋白质代谢 - 脂肪代谢
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持续高分解代谢
持续高分解代谢的后果: 肌肉组织 内脏蛋白 器官功能 免疫功能
感染
多器官功能衰竭
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碳水化合物代谢
肝糖异生 ↑ ↑ 周围胰岛素抵抗
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脂肪代谢
脂肪分解增加和脂肪酸氧化增加
导致必需脂肪酸的减少
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危重病人营养需求和摄入的矛盾
各种原因引起的 应激反应
高分解代谢状态消耗大 量能量和自身蛋白质
机体对能量和 蛋白质的需要增加
消化道结构功能受损 摄食困难
摄入能量和 营养物质不足
营养不良——并发症、死亡率
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营养支持主要目标: 维持肌肉组织、防止蛋白分解
• 为即将发生的代谢提供营养物质: 蛋白质，碳水化合物，脂肪，维生素，矿物质，电解质
蛋白合成 蛋白分解
免疫功能和创伤愈合能力
心脏 + 呼吸功能 (恢复心脏和膈肌的糖元储存)
改善炎症反应
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代谢调控 防止短期的并发症
灌注
不能正常进食 胃肠道功能障碍
肠缺血 缺血再灌注损伤
多
细
器
肠 粘 膜 萎 缩
屏 菌 、 障内 破毒 坏素
易
官 功 能 障 碍 、
位
衰
竭
吴肇汉主编,2001年10月第1版; 蒋朱明，等主编，2002年4月第2版
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Gut barrier dysfunction
肠黏膜屏障 (intestinal mucosal barrier function)
内源性葡萄糖产生 ↑ ↑ - 不可能通过减少外源性葡萄糖的供给来改善1
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高血糖
1 Cerra Surgery 1987 12
蛋白质代谢明显变化
蛋白质的分解超过蛋白质的合成
骨骼肌过度分解
为免疫功能、组织修复和炎症反应提供底物
但是，这导致肌体肌肉组织的明显丢失
如果患病5 - 7 d ，ICU病人将丢失10-20% 的肌体蛋白质 骨骼肌减少 蛋白质的需要量明显增加
Liver: MOF的发动机
Shock
禁食、延 迟的肠内 营养
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Gut
内毒素 细菌
Liver
Kupffer 细胞
C5a C3a
损伤 的组织
免疫力
PGE2
感染
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
Il 1
过度
TNF 炎症
器官 衰竭
O2
ARDS ATN
Moore et al 1989 22
保护胃肠道功能 是危重病人治疗中的一个重要环节
• 营养支持 • 抗生素 • 输血技术 • 重症监护 • 麻醉技术 • 免疫调控 • 体外循环
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From Sabisfon textbood of surgery
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Two important supports in ICU
器官功能支持 营养代谢支持
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Same problem in different diseases!
危重症病人 的营养支持
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1
药疗不如食疗,救治于后 ,不若摄养于先。
《黄帝内经》
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2
营够稳态，养护生命。
2011.10.22北京医学会肠内场外营养学分会学术年会
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3
营养不是万能的，但没有营养是 万万不能的！
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4
Medical achievement in 20 centrury
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低蛋白血症后果
低蛋白血症的病人更容易发生肺水肿
可以用低蛋白血症来预测 ARDS 、感染病人1和危重的创伤病人的 死亡率3
提示其是一种全身炎症反应程度的指标2
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1Mangialardi RJ Crit Care Med 2000 2 Damas Ann Surg 1992 3 Sung J The American Surgeon 2004
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但长期禁食
会影响肠粘膜屏障
导致病情恶化
正常肠粘膜
禁食后肠粘膜
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胃肠道损伤
休克、创伤、或感染引起的 缺血－再灌注损伤
肠屏障功能损伤
细菌移位
细菌产物入血
Bacteria and their products
肠道炎症反应
白细胞激活
Inflammatory mediators
创伤
外科重症
内科重症
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应激、创伤、手术和感染的结果
肠屏障受损 细菌通过肠屏障1
产物
细胞因子
TNF-α, IL-1, IL-6
释放
分解激素
儿茶酚胺，可的松
激活 前列腺素
2020年10月2日
高分解代谢 低灌注
器官功能异常
Reddy BS 2007 Clinical Nutrition; 26:208-215 8
Inflammation
血液粘滞度
避免:
细胞聚集
血液凝固性
高血糖
氧化应激
高胰岛素血症
白细胞功能
高甘油三酯血症
白细胞趋化性
(Schrezenmeir, 1998)
内皮细胞的粘附
创伤愈合
感染
水电失衡
脱水
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Classify of nutrition support
肠外营养支持（PN） 肠内营养支持（EN） 免疫营养支持(IN) 代谢支持(Metabolic support)
肠系膜白细胞活化
门静脉 肝脏
白细胞-内皮细胞相互作用
远处器官功能衰竭
(肺，肾)
肠系膜淋巴管 胸导管
2020年10月2日
Modified from Deitch E.A. Curr Opin Crit Care 7:92-98, 2001
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禁食在多器官功能衰竭MOF发生过程中 的作用
Gut: MOF的启动机