展望
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胸腔镜的历史
1910年，瑞典Jacobaeus教授首先
把膀胱镜技术应用到胸腔用于治疗空
洞型肺结核
中国的历史
20世纪三、四十年代在欧洲和美国掀 1992年，我国协和医 起了胸腔镜的热潮，但主要用于检查 院任华等用腹腔镜在
1992年，第一例胸腔镜肺叶切除术 犬身上进行胸腔镜前
完成
期临床训练
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
20世纪九十年代初期，电视辅助胸腔 1993年成功实施VATS 镜手术 VATS在全球范围开始应用 — 肺大疱切除
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胸腔镜手术基本共同点
®肺功能要求比 ® 剖胸手术低
®
®更强调术前定位 ® 诊断的必要性
1
2
3
®气管内双腔插管
20
4
®穿刺点之间呈“三角 型”或立体“锥型”分 布
适应范围
肺及 胸膜
食管
纵隔
心脏
其它
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v 肺及胸膜 v 食管疾病 v 纵隔疾病 v 心脏 v 其它
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适应范围
❖气胸(血气胸)自发性或继发性
肺
❖局限性/良性胸膜间皮瘤
及 ❖胸膜粘连形成术或固定术
胸 ❖肺大疱型疾病
膜 ❖周围型肺良性肿瘤切除术
❖肺癌
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适应范围
食管囊肿切除
食管肌层切开术 (Heller 术)
1
2
食管
食管平滑肌瘤切除
3
5
食管切除术
24
4
抗返流手术
纵隔
❖胸腺瘤切除 ❖伴有重症肌无力的胸腺切除术 ❖良性畸胎瘤切除术 ❖支气管囊肿/肠源性囊肿切除 ❖后纵隔神经源性肿瘤切除 ❖心包开窗术
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心脏
冠状动脉搭桥术 二尖瓣置换术 二尖瓣交界分离术 PDA钳闭术
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胸椎融合术 A 膈神经游离术 B
其它
C
椎旁脓肿引流术
胸交感神经节切断术 D
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禁忌症
1中央型肺癌
2严重肺气肿
3无顺应性肺
4深部的肺间 质肿块
1
2
6
7
3
5
4
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5严重的胸膜 粘连、胸腔
闭锁 6恶性纵隔肿
瘤 7有外侵的食
管肿瘤等
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手术步骤
(二)食管肌层切开术 1．体位：右侧卧位略向前倾。 2．切口：第一切口选左腋后线第8或第9肋间，
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体位及切口设计
切口设计原则
根据病变的部位、性质和手术 方式进行切口选择（3-5个不 等）
切口不可过低以免伤及膈肌及 腹腔内脏器
切口间不可相距太近以免器械 互相碰撞
三个切口间呈三角形排列及病 灶或主要操作区域呈倒三角 形
不同脏器、不同部位的手术体 位及切口设计不尽相同17
体位及切口设计
1
侧
卧
位
—手术目的由观察、活检、分离粘连 1997年中华医学会胸
扩展到手术切除及重建
腔镜外科学组成立
7
肺功能要求比剖 胸手术低创伤小
创伤小
视野开阔
优缺点
优 点
8
痛苦轻 恢复快 符合美容要求
缺点
1.对腔镜设备和器械的依赖
2.二维图像视觉上劣于三维图像
3.缺乏手的直接触感 4.致密粘连解剖不清加大手术难度
5.对出血的控制较差 6.对于重建手术难度较大
手术步骤
(一)肺叶切除 1．侧卧位，切口处皮肤暴露范围要适当大些，显露出预置切口。 2．放人胸腔镜：在选定的部位作长1～1．5cm的皮肤切口，用血管钳分开肌
肉、肋间肌并刺破壁层胸膜进入胸膜腔，进手指探查，无粘连可直接将套 管穿刺针刺人胸膜腔，放入开放式套管， 自该套管置人胸腔镜，全面检 查胸内结构。然后根据手术需要，同法做第2第3个套管切口，在胸腔镜监 视下放人无损伤抓钳、电灼剥离器、冲洗吸引管等手术器械。 3．分离叶间裂：用电灼分离切开粘连带和胸膜；对叶间裂不全者可用带电凝 的剪刀适当分离，找到合适层面后再用内镜缝合切开器(GIA)切开缝合。 4．肺动脉的处理：①经小切口用普通长血管钳分离结扎叶间动脉。②用GIA 切断缝合处理动脉。③肺门血管和支气管一同处理。④金属夹处理法。 5．肺静脉的处理：同肺动脉处理。 6．支气管处理：以GIA切断缝合。 7．手术结束。操作器械退出胸膜腔后缝合切口，然后经一个原来的套管将胸 腔引流管引出并固定于皮肤上，接水封瓶引流和进行肺的复张。
方法
麻醉
体位 及
切口设计
主要技巧
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v基本手术程序及器械 v●全身麻醉（双腔气管插管） v●准备好常规开胸器械 v●胸腔镜 v●高分辨率电视监视器 v●胸壁辅助小切口 v●胸腔镜器械：内镜持物钳，剪，止血钳， v血管夹，放夹器
13
14
15
❖麻醉——手术成功的保证
❖ 全麻——双腔气管插管 ❖双腔管的应用是术侧肺萎陷, ❖术野良好暴露的保证。
肺、后纵隔手术 常用体位及切口
2
半
俯
卧
位
食管手术常用 体位及切口
3
半
仰
卧
位
前纵隔手术常 用体位及切口
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1. 视觉为主 2. 眼手协调
主要技巧
3. 长杆操作
❖ 手术组过织程中安安排好医生,内腔镜器械,摄
❖ 像机镜头, 以及电视屏幕 ❖ 医生,镜头以及手术器械都应对准病灶 ❖ 医生,镜头,病变及屏幕互成一条直线
7.治疗费用相对较高——一次性耗材 9
常规开胸手术切口 胸腔镜手术切口
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传统开胸手术 大切口25～30 cm 需切断胸背肌肉 需撑开肋骨或切断肋骨 术后伤口较痛 术后影响心肺功能 术后止痛药用量大 恢复慢 住院天数7～14 d
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胸腔镜手术 切口1～2 cm 无切断胸背肌肉 不需撑开肋骨及切断肋骨 术后伤口疼痛减轻 术后多不影响心肺功能 术后止痛药用量大 恢复快 住院天数2～5 d
3.心理标准
消除术前手术恐惧心理 消除和减轻术后心理负担（如保 持美观等）
4.社会标准 恢复快住院时间短 容易推广
费用低 技术难度下降 可操作性强
3
病人条件 设备条件
术者技术 团队协作
开展胸腔镜外 科技术的要素
4
什么是胸腔镜手术？
❖ 指在二维影像视觉下通过胸部多个小切口主要使 用器械进行的胸部外科手术
❖ 手辅助的电视胸腔镜手术
❖ 影像辅助的小切口直视手术
❖ 全胸腔镜手术
❖ 理念
❖ 减少创伤：体表、体内、系统功能
v❖及胸其内他处人理体病内灶腔及镜传手统术开相胸比同，样胸彻腔底镜具有不可复制的 独特优势
v
胸部由骨性胸廓构成的天然腔隙
形成的巨大空间
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肺萎陷后
胸腔镜手术
1
历史
2
优缺点
3
方法
4
适应范围
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胸腔镜手术在胸外科应用
21世纪，医学 界最活跃、最令 人瞩目的发展是 微创外科和移植 外科
•微创外科 •——使病人重获自信
•移植外科 •——赋予病人新的生命
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建立微创手术的技术标准
1.局部标准
近远期效果 手术切口缩小 径路缩短 手术范围缩小 组织 损伤减轻 操作时间缩 术后疼痛减轻 舒适感增加
2.全身标准 全身反应减轻 主要脏器功能的影响减小 对血液及生化 指标影响减小