国外医疗保险模式案例
? 三、商业医疗保险模式
? 商业医疗保险模式是以商业保险公司分担人们医 疗风险为主,参不参加保险完全取决于个人的意 愿,国家不干预或强制要求人们购买医疗保险的 行为,投保人可以根据自身条件选择保险的险种。
特点
? 人们自愿投保,国家或政府不干预。 ? 保险责任和权利不是靠国家法律法规强制规定,
而是保险双方通过签订合同来规定责任和权利。 ? 保险公司出售医疗保险是以营利为目的,医疗保
特点
? 以纵向分担风险为主,较少有社会成员的互助共 济。
? 强调个人解决风险的责任,国家起监督和指导的 作用。
? 医疗费用仍以个人负担为主,可以避免对医疗服 务的过度利用。
? 储蓄医疗保险模式尽管是以个人(家庭)储蓄为 主,但仍是建立在国家强制规定的基础上的,国 家规定哪些人群必须建立储蓄账户,规定每月纳 入账户的缴费比例(通常雇主和雇员都必须交纳 一定比例),以及如何使用账户中的钱等。
? 医疗费用的大部分由国家财政支付,个人自负的 比例相当小,据国际经济合作组织( OECD)的统 计,英国政府承担了医疗费用的 84.9%左右,个人 仅负担了 2.9%,其余的由商业保险等方式承担。
? 美丽的北欧国家瑞典也是采用的国家医疗模式。 在瑞典,卫生福利事业由国家统一管理, 90%以上 可获得该医生提供的免费医疗服务、健康检查和 预防接种,执业医生的医院或卫生服务机构由国 家开办,凡 16岁以上的、在瑞典长期居住的公民 都必须参加社会保险,并在居住地 10公里范围内 的一位执业医生处登记,就可根据病人病情转到 任何医院。
? 2、直接体现了互助共济的原则。在这种模式中, 个人、雇主(或单位)按照一定比例缴纳保险费, 收入越高的缴纳的实际数额就越多,但是参保人 员享受的保险服务是一样的,这就调节了不同收 入人群之间的医疗费用负担,体现了互助共济原 则。
? 德国是该模式的代表 ----法定社会医疗保险覆盖 90%以上的人口
特点
? 1、多方筹集医疗保险基金。在社会医疗保险模式 中,医疗保险基金不是单纯依靠某一个团体、部 门来筹集,而是由国家、雇主(或单位)、个人 多方参与筹集的。在大多数国家,是由国家、雇 主(或单位)、个人三方共同承担,在有的国家, 可能是由雇主(或单位)、个人两方承担,或者 是由国家、雇主(或单位)承担,不管以何种方 式,基金的筹集都是多方而非单一的,从筹资的 角度来看,医疗保险的责任不仅仅是某一方的, 而是整个社会的责任。
? 亚洲“四小龙”之一的新加坡是实行储蓄医疗保险模式的 典型代表,根据1983年颁布的《全民保健计划》,全体劳 动者都必须强制性地参加该保险计划,雇主和雇员每月按 工资收入的比例交纳到专门的保健储蓄账户中,该账户只 负责住院费用而不支付门诊费用。除此之外,新加坡还针 对对大病和重病的治疗推出了:保健庇护计划和保健储蓄 基金计划,三个计划共同构成了新加坡医疗保障体系。
? 储蓄医疗保险模式较好地解决了社会医疗保险模 式中面临的“代际”之间如何分配保险基金的问 题,特别是老龄化日趋严重、有效劳动力下降的 情况下,这种纵向分配医疗费用负担的方法就显 出了优势。但这种模式缺乏横向的互助共济,强 调个人的责任,而没有形成通过全社会共同分担 风险的机制,个人缴费金额毕竟有限,抵抗风险 的能力不强,因此通常设有这种模式的国家还会 设立一些带有福利性质的医疗救助计划。
主要医疗保险制度 国家卫生服务制度
社会保险制度
私营机构为主
国家
个数
英国、爱尔兰、瑞典、挪威、丹麦、芬 13 兰、意大利、西班牙、葡萄牙、希腊、 澳大利亚、新西兰、加拿大
德国、法国、奥地利、比利时、荷兰、 17 捷克、爱沙尼亚、匈牙利、日本、韩国、 卢森堡、波兰、斯洛伐克、斯洛文尼亚、 冰岛、土耳其、以色列
澳
爱
斯洛
斯
public out-of-pocket private
The End
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险的价格由市场决定。
? 在商业医疗保险模式下,医疗保险的险种比社会 医疗保险要丰富,覆盖的风险范围更广更宽,但 是由于商业保险公司的营利性质所在,社会成员 并不是人人都能享受到商业医疗保险,比如收入 低而缴纳不起保费的,另外年龄大、疾病风险高 的人也会被排斥在外,所以商业医疗保险模式缺 乏普遍性、公平性。
? 1、强制规定在一定收入范围之内的人必须参加社 会医疗保险;
? 2、向参保人提供的医疗服务分两种:直接和间接
? 改革的措施:
? 限制合同医生的数目, 1300/医生 ? 加强医疗保险组织之间的竞争 ? 压缩服务范围 ? 返还保费
? 素有浪漫之名的法国也是国家管理的社会医疗保 险模式的代表,雇主和个人都需要按月缴纳社会 医疗保险金,国家再补助一部分,参保人员患病 后,先自行支付,然后再向地方疾病保险基金会 做补偿结算;公众也可以通过购买商业医疗保险 来支付在私人诊所看病的费用。保险基金由国家 疾病保险基金会集中管理,而地方基金会无财政 自主权,这是与德国模式不同的地方。
? 美国是商业保险医疗模式的典型代表。在美国, 政府主要负担老年人、穷人、和少数民族的医疗 保险,而普通大众则通过购买各种形式的医疗保 险来分担医疗费用。美国境内的医疗保险组织众 多,约有 1800多个,有非营利性的,也有营利性 的,公众有很大的选择范围。
? 四、储蓄医疗保险模式
? 储蓄医疗保险模式是一种主要依靠个人积累的模 式,这种模式同前两种模式的区别在于:前两种 是在同一时期的人群中分担风险,是一种横向分 担医疗风险的方法;而该模式是在个人(家庭) 的不同时间段之间转移风险,年轻的时候储蓄以 备年老时因疾病、养老所需的花费,是一种纵向 的风险分担方法。
第三讲 国外医疗保险模式
国际上健康保障体系的形式
? 国家(政府)医疗保险模式--英国 ? 社会医疗保险模式—德国 ? 商业健康保险模式—美国 ? 其他医疗保险模式
? 一、国家医疗保险模式
? 国家医疗保险模式也可以称为政府医疗 保险模式,是由政府直接主办社会医疗 保险,医疗保险基金的筹集完全由政府 财政负担,国民享受由政府提供的免费 或低收费的医疗服务。
? 面临的问题:
? 政府负担过重 ? 高度计划性,限制了医疗服务系统的发展 ? 效率低下
? 解决的措施
? 引进市场机制 ---激励医疗服务的提供者高效率地 提供服务
? 将医疗服务的购买者与提供者分离
? 二、社会医疗保险模式
? 社会医疗保险模式是目前全球各国医疗保险模式 中采用的最多的一种模式,国家通过立法或颁布 相关规定强制实施医疗保险。参加社会医疗保险 的个人及其雇主(或单位)必须按规定缴纳一定 比例的保险费作为社会医疗保险基金,用于支付 参保人员(有的国家包含了家属)的医疗费用 。
美国、瑞士、墨西哥、智利
4
比例 (% ) 38.24
50.00
11.76
100%
80%
60%
40%
20%
0%
亚时大 利克 亚兰 国国利 岛兰 列利 本国堡哥兰 威 兰牙 克亚牙典 士国国
利利 拿 智捷 尼芬法德牙 冰尔色大 日 韩森 西西 挪 波萄 伐尼班瑞 瑞英美
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沙
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卢 墨新
葡 洛文西
? 3、卫生系统与医疗保险系统形成一体。 在国家层面上进行医疗保险的全 额预算, 然后下拨到各医疗机构,在这一过程中, 没有单独运行的卫生系统和医疗保险系统, 两者实际被结合到了一套运作体制中。
? 4、社区卫生服务----“看,根据英国 1964 年通过的《卫生保健法》,规定凡英国居民均可 享受国家医院的免费治疗,卫生服务的经费全部 或大部分从国家财政中支出。国家免费提供的服 务包括初级卫生保健服务、社区服务和专科医院 服务,提供这些服务的机构均国有化。
模式的特点
? 1、体现了很强的公平性和福利性。每个 国民都可以享受政府提供的免费或低收费 服务,而且都不需缴纳保险费,表现出了 政府对待国民的一致性,并且提供了高水 平的补贴。
? 2、政府可以控制医疗总费用。因为医疗保险是卫 生服务的最大付费方,因此通过控制医疗保险预 算,就基本控制了一国的卫生总费用。