C期：器质性心脏病不仅造成心脏形态改变，而且导致心 脏功能失代偿，如左心室射血分数下降。坚持门诊治疗 尚可稳定病情，合理抗心衰治疗可使心功能状态向B期、 A期恢复
D期：因心脏功能失代偿而需反复住院
心力衰竭各期的相互转换
A期
各种（慢性 急性）器质性心脏病
↙
↓
↘
B期→ C期 → D期 →
D期

慢性心力衰竭 重症心力衰竭 急性左心衰
预防及纠正低钾血症
利尿治疗过程中血清钾应>4.0mmol/L，有利 于预防心衰合并室性心律失常，从而预防猝死。
在重症心力衰竭使用利尿剂治疗过程中，低钾 血症的发生概率远高于高钾血症
预防：使用利尿剂治疗时，同时给氯化钾缓释 片，螺内酯，适当静脉补钾
纠正低钾血症：临时增量给予氯化钾缓释片， 螺内酯，及深静脉补钾
重症心力衰竭的慨念
各种慢性器质性心脏病有心源性水肿的体 征：左心衰，右心衰，全心衰
急性广泛心肌损伤：如急性前壁，广泛前 壁心肌梗死；累及广泛心肌受损的急性心 肌炎；尽管暂无心源性水肿的体征，但病 人有明显的心动过速，广泛导联的ST段抬 高，TNI及心肌酶升高
重症心力衰竭的药物治疗
一． 利尿剂 二． 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 三． β受体阻滞剂 四． 地高辛及西地兰 五． 醛固酮受体拮抗剂：螺内酯 六． 血管紧张素受体阻滞剂（ARB） 七． 常用血管活性药物 八． 注意多脏器保护
稀释性低钠血症导致 利尿剂抵抗的原因
稀释性低钠血症影响了袢利尿剂作用的
电解质基础，导致利尿效应降低→利尿 剂抵抗
不纠正稀释性低钠血症仅增加利尿剂剂 量，会加重低钠血症，使利尿剂效应进 一步降低
纠正稀释性低钠血症 可改善利尿剂效应
纠正低钠血症改善了袢利尿剂 作用的电解质基础，可改善并 恢复袢利尿剂的利尿效果
1. 连续使用静脉利尿剂，或较长时 间每天口服速尿≥60mg
2. 低盐饮食或进食量少
对稀释性低钠血症的传统处理观念
治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理
利尿剂抵抗的处理对策：
1. 呋塞米静脉注射40 mg，继以持续静脉滴 注（10～40 mg/h）（Ⅰ类，A级）
2. 短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多巴 胺100～200μg/min（Ⅰ类，A级）
纠正稀释性低钠血症的方法
1. 消化道：早餐适量咸菜，分次少 量淡盐水
2. 静脉补充高渗盐
3%NaCl 50ｍl 每小时10ｍl 静脉泵人
静脉泵人高渗盐的注意事项
1. 静脉泵人高渗盐的浓度，速度 2. 心功能状态是静脉泵人高渗盐速度的主
要考虑因素：左心衰 右心衰 全心衰 3. 边补边利尿，同时密切观察心功能状态 4. 补致血钠正常低限 5. 不可静脉点滴高渗盐，避免急性左心衰 6. 控制液体入量
重症心力衰竭的药物治疗和 病例分析
循环系统示意图
心脏解剖示意图
心力衰竭的分期
A期：器质性心脏病未造成心脏形态和功能的异常。有 导致心力衰竭的基础，及时控制原发心脏病，可预防发 生心力衰竭
B期：器质性心脏病已造成心脏形态改变，如心脏扩大, 心肌肥厚；心脏功能尚能代偿。此期抗心衰治疗可阻止 病情进展到C期，并可使心脏形态在器官水平恢复正常
预防稀释性低钠血症的方法
1. 对需长期口服袢利尿剂的心衰患者，不必强调 低盐饮食，普食即可预防低钠血症
2. 对需使用静脉利尿剂的重症心衰患者，每天早 上适量吃咸菜，可有效预防低钠血症
3. 所有心衰患者要控制入量
纠正和预防稀释性低钠血症的疗效
改善了合并稀释性低钠血症的重症心衰患 者的近期预后，为这部分患者争取到进一 步治疗的机会，从而改善远期预后
及时复查血清电解质
纠正和预防稀释性低钠血症 在治疗重症心力衰竭中的应用
稀释性低钠血症的定义
2007年中国心衰指南： 稀释性低钠血症又称难治性水肿，见于心 衰进行性恶化者，此时钠、水有潴留，而 水潴留多于钠潴留，故称高容量性低钠血 症，患者尿少而比重低。
心源性水肿＋低钠血症
稀释性低钠血症的发生背景
（2）：0.9% 氯化钠 100ml 多巴胺 20mg /8-10滴/分钟持续静脉点滴
使用袢利尿剂的注意事项
1. 电解质平衡
预防和纠正低钾血症 预防和纠正稀释性低钠，低氯血症
2. 纠正原发或代偿性代谢性酸中毒 3. 纠正中、重度贫血 4. 纠正低蛋白血症 5. 控制合并的急性感染 6. 注意避免过渡利尿
对传统观念的再认识
对！但不全面！
合并稀释性低钠血症心衰患者的预后
发生稀释性低钠血症时即时加大静脉利尿剂剂 量，也难以达到理想的利尿效应，并会加重稀 释性低钠血症的程度，并形成利尿剂加量→稀 释性低钠血症加重→利尿效应减低→心力衰竭 进行性加重的恶性循环。
稀释性低钠血症的严重程度是公认的预后不良 指标
利尿效应明显改善，约12小时后全天负平衡约1000ｍ ｌ，左心衰明显改善
病例2
患者男性，80岁，高血压，陈旧心梗，全心衰 （谵妄，不能平卧，高度浮肿，腹水）血钠 120ｍｍｏｌ/ｄｌ，对利尿剂反应差
在北京阜外心血管病医院已成为常规治疗 方法
病例1
患者女性，40岁，风心病重度二尖瓣狭窄，全 心衰，约30°-40°高枕卧位，胸闷气短，血钠125 ｍｍｏｌ/ｄｌ。静脉利尿反应差
处理：
1. 3%氯化钠 50ｍｌ 每小时10ｍｌ持续泵人 2. 5小时后速尿 40ｍｇ 静脉入壶 3. 同时继续每小时10ｍｌ持续泵人３%氯化钠静脉速尿
重症心衰袢利尿剂治疗 稀释性低钠血症形成原因
1. 肾脏髓质高渗形成机制 肾脏髓袢升支粗段对Na和Cl的主动重吸收是髓 质高渗形成的主要动力之一
2. 袢利尿剂的作用机制 作用于肾脏髓袢升支粗段，故称袢利尿剂。 抑制髓袢升支粗段对Na，Cl的主动重吸收， 降低髓质高渗,排出大量近于等渗的尿液。 排出的阳离子主要是Na，K。
一、利尿剂
有钠水储留的重症心力衰竭治疗阶段，用静脉利尿剂： 呋噻咪，托拉噻咪，布美他尼。给药方法
（1）：呋噻咪20-40mg iv 1-2次/天 （2）：呋噻咪20-40mg 持续静脉泵入
小剂量多巴胺（100-200ug/分钟）可增强或改善 静脉利尿剂的利尿效应。给药方法
（1）：0.9% 氯化钠 50ml， 多巴胺 100mg 3ml/小时持续泵入（用深静脉）