腰部及下肢筋膜触发 点之臀小肌篇
龙口市中医院康复医学科系列讲座 姜恒坤
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髂腰肌
腰方肌
臀中肌
髂腰肌常见神经卡压
髂腹下神经，髂腹股沟神经（腰大肌肌腹或外侧） 股神经 股外侧皮神经（腰大肌外侧缘） 闭口神经（腰大肌内侧） 生殖股神经股支（腰大肌前面） 因为这些神经穿出骨盆是需要经过髂腰肌组成的狭窄肌间隙， 在腹股沟韧带下方。 可能会有相对应的临床症状：对应区域的牵涉痛。 牵涉痛特点：疼痛区域位于腰椎垂直的一侧，而非水平。 可以向下延伸至骶髂关节处，也会扩散至骶骨及臀部内侧 近端。
鉴别诊断：
4、 ：压痛最早在髂后上、下棘。直腿抬高通常受限。主动4字 检查阳性。其本身也是激活臀小肌Trp的原因之一，两者或有重叠。
脊神经背根内侧分支支配其走行经过的上下关节突关节，还支 配腰背筋膜、深部的椎旁肌，骨突关节滑膜囊的纤维帽、黄韧带、棘间韧带。
疼痛多牵涉多个区域。关节突局部压痛，可伴多个区域的牵涉痛。
近侧：沿臀前线和臀下线之间的髂 骨外表面与骨盆相连
远侧：以肌腱的形式固定于大转子 前表面的最高处，连接股骨。
位于臀部最深处
臀小肌解剖特特点
:前部纤维协助臀小肌前部的 内旋运动
、 及外旋肌群如：股 方肌 股二头肌 闭孔肌等（拮抗上述 内旋动作）
（与臀中肌共同协助臀 小肌使髋部外展）
内收肌群如 、短收 肌和耻骨肌（对抗上述外展动作）
在相关肌肉受到牵拉时会持续性疼痛，患者既不能舒服的躺下，也不能正常的行走。
臀小肌Trp激活及持续原因：
激活的诱因： 持续的因素包括：
突发的急性或慢性反复超负荷，如 摔跤运动，长时间大幅度蹬自行车 等。
长时间制动
坐位时坐在凹凸不平的物体上使骨 盆处于倾斜位 骶髂关节功能障碍 或者站立位失衡导致身体不稳 药物注射入肌肉或神经根
电刺激L4双侧内侧支可诱发两侧腹股沟区、右侧大腿前部和腰骶部的疼痛。
电刺激L5的两侧背根可出现左侧臀部、右侧大腿后部和右侧小腿前部的疼痛。
注意可靠的查体鉴别。神经阻滞(关节上方和下方组织牵涉痛区域可能与多裂肌、腰方肌、闭孔内肌、三块臀肌和 梨状肌上的Trps引发的疼痛相一致或重叠。
鉴别诊断：
1、其他相关的肌筋膜牵涉痛：需要明确各肌肉解剖位置，相应的Trp可以鉴别。
臀大肌触发点（Trp）：会使髋部屈曲受限（肌肉功能有关）
梨状肌触发点（Trp）：会使髋部内旋受限。
臀中肌触发点（Trp）：区分较难，有重叠。
鉴别：不同的肌筋膜Trp
臀小肌Trp
臀中肌Trp
臀小肌
记忆的图
臀小肌解剖特特点
臀上神经的上支和下支共同支配
臀上神经来源于L4、L5、S1脊神经 纤维(从梨状肌上孔传出骨盆，行走 于臀中、小肌之间，发出臀中肌支、 臀小肌支、阔筋膜张肌支。
臀小肌功能与作用：
1、协助臀中肌稳定行走中的骨盆。
帮助防止骨盆过度倒向没有支撑的一边（向侧方倾斜）。
臀小肌触发点检查：
前部触发点：以髂前上嵴为定位， 在阔筋膜张肌的后方深压，有些患 者在其表层尚有臀中肌，注意区别 （图A）。
后部触发点：健侧卧位，患侧大腿 最大限度内收并保持 30 度左右轻微 屈曲（图 B ）先定位梨状肌线，虚 线。然后按图示方向按压。
臀小肌激活的Trp很少单一表现，多 与梨状肌、臀中肌、股外侧肌、腓 骨肌，腰方肌和臀大肌内触发点相 互关联。伴有卫星灶。
疼痛区域还包括同侧腹股沟和大腿前内侧的上部。
腰方肌
腰方肌
臀中肌
臀小肌Trp（Trigger Point 触发点）
“假性坐骨神经痛”
多表现为臀部的疼痛
并牵涉痛由臀部外下方向下沿大腿外 侧、膝部和小腿延伸至脚踝。
常易疏漏：坐骨神经痛是症状，而 非诊断，需要明确病因
臀小肌解剖特点
臀小肌附着点
精确定位臀小肌内的触发点，并仔细 确认它们与坐骨神经的关系。
前部纤维注射点（图 A 或 B ） : 根据前 部纤维深部触诊点定位，辨认引起压 痛最严重的按压方向，顺行进行扇形 多点注射。
后部纤维注射点（图C ）： A、B图中 的 按照后部纤维触诊点定位。定 位梨状肌上缘线。穿刺针应朝向这条 线上方，并指向上方，避免刺入坐骨 神经。
临床需要根据主诉，触发点表现，严格的查体基本功，根据治疗性的判断来鉴别。
治疗之一：
牵拉下的间断冷喷治疗（云南白药 气雾剂或者冰块）
前部纤维牵拉方向：使大腿逐渐伸 展，并在重力作用下内收。图A
后部纤维牵拉方向：使大腿在髋部 水平屈曲 30 度，内旋，然后在重力 作用下使之内收。图B
治疗二：注射与拉伸
梨状肌Trp
鉴别诊断：
臀小肌Trp
阔筋膜张肌Trp
鉴别诊断：
2、根性神经痛：
与L2、S1神经根症状类似:通过感觉和运动检查可以鉴别。
3、坐骨神经痛：特征性的表现为臀部向下沿下肢后侧和外侧的疼痛。
分为神经源性或肌筋膜源性。最常见神经源性的坐骨神经痛见于骨盆坐骨大孔 梨状肌压迫处。另外神经源性可见于脊髓肿瘤，椎管狭窄，以及椎间盘压迫马尾神 经所致。少见的可由动脉瘤引起。不同的病因分析有助于鉴别。尤其当感觉和运动 检查正常时。Kellgren等报道：70例坐骨神经痛中 50例患者是由于韧带和肌肉损伤 所致。部分学者认为无证据支持的神经源性坐骨神经痛，其疼痛可能是肌筋膜源性。
2、与臀中肌协同参与大腿外展。
臀小肌Trp:
臀小肌Trp主要症状：
主要表现：
多表现为臀部的疼痛
并牵涉痛由臀部外下方向下沿大腿外侧、膝部和小腿延伸至脚踝。
表现为髋关节疼痛者在行走时可能会有跛行
臀部的疼痛严重会影响睡眠，因为患侧卧位会诱发较剧烈疼痛
静坐长时间后起立困难，并且不能直立
注射后牵拉：
治疗二：注射与拉伸
注意：注射针多抵达髂骨，针头如有弯曲应换更换。
提前嘱患者告知任何感受到的放射痛，治疗中询问患者感受。
注射完毕立即按压止血。如果可能的话，治疗前几天应该停用阿司匹林以减少局部 出血。
注射完毕时，患者会有髋关节“失去控制”感觉而使患者跌倒，注意保护。