5.2.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配臵原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。 C 有护理单元护士人力配臵的依 5.2.2.1 据和原则,合理调配护士人力， 满足临床工作需要。 C C C 有各级护理管理部门紧急护理 5.2.2.2 人力资源调配的规定，有执行 的方案。 C C
C C C C
对医务人员手卫生进行培训， 有监测记录；新生儿暖箱、奶 5.5.3.4. 瓶、奶嘴消毒规范；有传染病 患者隔离护理措施。 3.1.1.1 对就诊患者施行唯一标识（医 保卡、新型农村合作医疗卡编 在诊疗活动中，严格执行“查 3.1.2.1 对制度”，至少同时使用姓名 、年龄两项等项目核对患者身 份，确保对正确的患者实施正 完善关键流程（急诊、病房、 3.1.3.1 手术室、ICU、产房、新生儿室 之间流程）的患者识别措施， 健全转科交接登记制度
月
督导检查者签名
日
5.3.5.1
督导自查情况
整改措施
C C
有危重患者护理常规及技术规 范、工作流程及应急预案，对 5.3.5.2 危重患者有风险评估和安全防 范措施。 有围手术期的护理常规 5.3.6.1 和处臵流程，并有效执 行。
C C C C C C
执行查对制度，能遵照医嘱正 确提供治疗、给药等护理服 5.3.7.1 务，及时观察、了解患者用药 及治疗反应。
C C C
护理单元有专科护理常规，具 5.1.4.3 有专业性、适用性。
C C
能提供体现适时修订并有修订 5.1.4.4 标识的护理制度，修订部分均 遵守相关法律、法规和规章。 5.1.4.5 定期开展护理管理制度的培 训，有培训记录。
C C C C C C
有护士管理规定，对各项护理 5.2.1.1 工作有统一、明确的岗位职责 和工作标准，有考评和监督。
有新生儿病室工作制度、护理 管理制度及规范、岗位职责、 5.5.3.1. 工作流程、护理常规，有突发 事件的应急预案或流程。 新生儿室护理人力资源合理配 5.5.3.2 备，护士经专业理论与技术培 训，考核合格，实施责任制护 理。
C C C C C C
有护理专项质量管理考核标准 5.5.3.3 、培训及记录。安全措施落实 到位。
定期进行护理查房、护理病例 5.3.13.1 讨论。对疑难护理问题组织护 理会诊。 5.4.1.1 有护理质量与安全管理组织， 职责明确，有监管措施。
C C C
二级综合医院评审督查表(护理组)
科室：
编号
年
评审标准 有护理质量与安全管理组织， 职责明确，有监管措施。 级别 符合项打 “√”
月
督导检查者签名
年 督导自查情况 整改措施
月
督导检查者签名
日
C 手术室执行《手术安全核查制 度》，有患者交接、安全核查 、安全用药、手术物品清点、 5.5.1.3 标本管理等安全制度，遵医嘱 正确用药，有突发事件的应急 预案。 C C C C C C C C 根据《医院感染管理办法》、 《医院手术部（室）管理规范 （试行）》、《医务人员手卫 生规范》、《医疗废物管理条 例》等要求，建立手术室感染 预防与控制管理制度及质量控 制标准，并有培训、考核及监 督。 C C C C C C C C 建筑布局合理，设施、设备完 5.5.2.1 善，符合相关规范要求。工作 区域划分符合消毒隔离要求。 C C C C C 实施集中管理，合理配备工作 5.5.2.2 人员，符合卫生部管理消毒供 应中心管理规范要求。 C C C
5.5.1.4
二级综合医院评审督查表(护理组)
科室：
编号 评审标准 级别 符合项打 “√”
年 督导自查情况 整改措施
月
督导检查者签名
日
5.5.2.3
建立规章制度、工作职责、工 作流程，符合规范要求。
C C C C C B A
建立完善的监测制度，质量控 5.5.2.4 制过程的记录符合追溯要求。 （详见4.19.7标准要求） 建立工作人员的在职继续教育 5.5.2.5 制度，根据专业进展，开展培 训，更新知识。
二级综合医院评审督查表(护理组)
科室：
编号 评审标准 级别 符合项打 “√”
年 督导自查情况 整改措施
月
督导检查者签名
日
有在院长（或副院长）领导下 5.1.1.1 的护理组织管理体系，对护理 工作实施目标管理。 医院有护理工作中长期规划、 年度计划和年度总结。 执行二级（护理部-护士长）护 理管理组织体系。 按照《护士条例》的规定，实 施护理管理工作。
4.10.2.3
开展辨证施护，提供具有中医 特色的优质护理服务。
C C C C C C C C
二级综合医院评审督查表(护理组)
科室： 完善关键流程（急诊、病房、 编号 评审标准 3.1.3.1 手术室、ICU、产房、新生儿室 之间流程）的患者识别措施， 健全转科交接登记制度 使用“腕带”作为识别患者身 3.1.4.1 份的标识，重点是重症监护病 房、新生儿科（室），手术室 、急诊室、产房等部门，以及 3.2.1.1 按规定开具完整的医嘱或处方 。
日
5.4.1.1
督导自查情况
整改措施
C C
有主动报告护理不良事件制度 5.4.2.1 与激励措施。
C C C
有针对不良事件案例成因分析 5.4.3.1 及讨论记录。
C C C
执行临床护理技术操作常见并 5.4.5.1 发症的预防及处理指南。
C C
有重点环节应急管理制度，有 5.4.6.1 紧急意外情况的应急预案及演 练。
C C C
遵照医嘱为患者提供符 5.3.8.1 合规范的输血治疗服务。
C C C
有保障常用仪器、设备和 5.3.9.1 抢救物品使用的制度与 流程。
C C C
5.3.10.1
为患者提供心理与健康指导服 务和出院指导。
C C C
5.3.12.1
按照《病历书写基本规范》书 写护理文件，定期质量评价。
C C
C C C C C C C C C C
5.1.1.2
5.1.2.1
5.1.2.2
建立护士岗位责任制，推行责 5.1.3.1 任制整体护理工作模式，明确 临床护理内涵及工作规范。
5.1.4.1
实行护理目标管理责任制、岗 位职责明确。
C C C
5.1.4.2
落实护理常规、操作规程等， 有相应的监督与协调机制。
5.2.5.1 有护士在职培训和考评。
C C C
5.2.5.2
落实专科护理培训要求，培养 专科护理人才。
C C
根据分级护理的原则和要求， 5.3.1.1 实施护理措施，有护理质量评 价标准，有质量可追溯机制。 依据《护士条例》、《综合医 院分级护理指导原则》、《临 5.3.2.1 床护理实践指南（2011版）》 等文件要求，规范护理行为， 措施落实到位。

二级综合医院评审督查表(护理组)
科室：
编号 评审标准 级别 符合项打 “√”
年 督导自查情况 整改措施
月
督导检查者签名
日
5.2.1.2
对各级护士资质进行严格审核 。
C C C C C C C C C C
有聘用护士资质、岗位技术能 力及要求、薪酬的相关制度规 5.2.1.3 定和具体执行方案，并有执行 记录。（重点是“合同制”管 理的护士） 有全院护士的人员名册、薪酬 5.2.1.4 、享有福利待遇、参加社会保 险等信息，落实同工同酬。 护士能够获得与其从事的护理 5.2.1.5 工作相适应的卫生防护与医疗 保健服务。
C C C C C C
优质护理服务落实到 5.3.3.1 位。（★）
C C C C
实施“以病人为中心”的整体 5.3.4.1 护理，为患者提供适宜的护理 服务。
C C C
5.3.5.1
护士具备危重患者护理的相关 知识与操作技能。
C
二级综合医院评审督查表(护理组)
科室：
编号
年
评审标准 护士具备危重患者护理的相关 知识与操作技能。 级别 符合项打 “√”
级别 符合项打 “√”
年 督导自查情况 整改措施
月
督导检查者签名
日
C C C C C C C
有紧急情况下下达口头医嘱的 3.2.2.1 相关制度与流程。
C C C
3.2.3.1
有危急值报告制度与处臵流程 。
C C C
3.3.1.1
有手术患者术前准备的相关管 理制度。
C C C
有手术部位识别标示相关制度 3.3.2.1 与流程。
C 根据收住患者特点、护理等级 5.2.3.1 比例、床位使用率，合理配置 人力资源。
C C
二级综合医院评审督查表(护理组)
科室：
编号 评审标准 级别 符合项打 “√”
年 督导自查情况 整改措施
月
督导检查者签名
日
5.2.3.2
对护理人力资源实行弹性调配 。
C C C C C
建立基于护理工作量、质量、 患者满意度、护理难度及技术 5.2.4.1 要求的绩效考核办法与评优、 晋升、薪酬挂钩。
C C C
C
3.3.3.1
有手术安全核查与手术风险评 估制度与流程。（★）
C C
有手术安全核查与手术风险评 3.3.3.1 估制度与流程。（★） 科室：
编号 评审标准 级别 符合项打 “√”
二级综合医院评审督查表(护理组)
年 督导自查情况 整改措施 月
督导检查者签名
日
B B A C C 对患者进行风险评估，主动向 高危患者告知跌倒、坠床风 3.7.1.1 险，采取有效措施防止意外事 件的发生。 C C C C 3.7.2.1 有患者跌倒、坠床等意外事件 报告制度、处臵预案与可执行 有压疮风险评估与报告制度， 3.8.1.1 有压疮诊疗及护理规范。 C C C C C 3.8.2.1 落实预防压疮的护理措施。 C C C