肌 松 监 测
Contents
1
肌松药残余的危害
2
肌松监测的目的和意义 刺激监测指标及临床意义
3
4
肌松监测仪的使用
肌松药残余（RNMB）的危害
肌松药的残余阻滞作用是引起术后呼吸功能不全的危险因 素之一 Ｔｉｒｅｔ等调查与分析法国 2 0万例全麻病人 ,因麻醉 原因致死的 65例病人中 ,近半数系肌松药残余作用所致。 英国Ｌｕｎｎ等报道 1 1例全麻后呼吸抑制患者 ,其中 6 例系肌松药残余作用所致. 2002年美国调查报告指出43%术后并发症与肌松药使用 不当有关。
华翔肌松监测仪的使用
1、定标 必须为病人意识消失后且未用肌松药时操作 开机后按“菜单”，进入菜单界面再按向上键， 定标刺激即变为“开”状态，按确定键返回主 界面即进行定标刺激，待出现4-5个比较一致 的肌张力反应竖条，按一下“定标”键，系统 将把最近一次刺激的反应程度值T1赋给TC作 为后来比较的标准。 定标成功后按“确认”键返回主界面。除TOF 不受影响外，其他指标值均须定标。
其他一些常用的刺激模式 强直刺激：在短时间(约5秒钟)持续给 50Hz进行强直刺激，引起 手指持续强力 收缩 意义：强直刺激可测定乙酰胆碱受体所占 有范围，如强直刺激（50Hz）持续5秒 钟肌收缩反应然维持，不出现 衰减，估 计游离的受体在30%以上。
其他一些常用的刺激模式 强直刺激后单次刺激的肌颤搐记数：利用强
待病人意识消失后,在使用肌松药以前需要设定参照值 （T0） 通过观察T/T0来判断肌松药的作用
单次肌颤搐刺激
肌颤搐抑制90％以上可顺利完成气管插管
腹部手术要求肌颤搐保持抑制90％左右 拮抗非去极化肌松药作用一般应在肌颤搐恢复到25％ 以上才可应用
缺点
敏感性差，当突触后膜的受体被肌松药占据７５％时， 肌颤搐才开始降低 不能反应肌松药对突触前膜的作用
直刺激衰减后的易化，用50Hz强直刺激持续刺激5秒 钟后间隔3秒钟再给以单刺激(1Hz)，计算肌颤搐出现 的数目。可进一步探测阻滞深度，如要完全抑制横膈活 动和避免咳嗽，应保持PTC为零的水平。
双短强直刺激：是由两串间距750ms的短程50Hz
强直刺激所组成，而每串强直刺激只有3或4个波宽为 0.2ms的矩形波。 正常: DBS两个肌收缩反应相同，非去极化阻滞: 衰减 且DBS的肌收缩衰减较 TOF衰减更明显
预
防

应用拮抗药物

常规监测肌松程度
合理应用拮抗药物
肌肉松弛药专家共识（2009）建议： 应高度重视术后残留肌松作用，术毕无明确指 征表明肌松作用已消退时，应进行残留肌松作 用的拮抗。
肌松程度的判断
1、根据临床征象主观判断
2、肌松监测仪的应用
主观观察
1、直接测随意肌 的肌力:抬头、握 力、睁眼、升舌等 2、测定呼吸运动 如潮气量、肺活量 和吸气产生的最大 负压 3、x线下观察横 膈活动
非去极化阻滞: T4，T3、T2和Tl依次衰减至消失 去极化阻滞：幅度均降低，T4/T1＞0.9或接近1.0， 双相阻滞：T4/Tl逐渐下降，T4/T1＜0.7 可疑， T4/T1＜0.5时肯定为II相阻滞
TOF临床应用
TOF比值评定肌松药的残余作用方面比单次刺激更敏 感。使用TOF时，可以不设定参照值
A
单次肌颤搐刺激 STS
刺激监测指标
强直刺激后单刺激的肌颤搐记数 PTC 强直刺激 RS
B
C
双短强直刺激 DBS
D
四个成串刺激 TOF
单次肌颤搐刺激基本方法：
用波宽为0.2或0.3ms的脉冲波刺激神经
确定超强刺激：一般50—70mA的电流强度可以产生超 强刺激 常用的刺激频率为１Ｈz和0.1Hz
无法评价肌松残余 不能区分阻滞的性质（如II相阻滞）
四次成串刺激（TOF ）
基本方法： 连续给予四个波宽为0.2ms，频率为2Hz的电刺激， 记录肌颤搐强度。 电流强度为50—70 Ma，连续刺激时串间距离为1012s
TOF意义
T1的价值等同于单次肌颤搐刺激 TOF比值用来评价肌松残余
肌松监测仪的原理
肌收缩的机械效应 肌收缩的电效应 肌收缩的加速度效应
机械效应
用握持器感应并传入信号
电效应
用两个电极感应并传入信号
加速度效应
用加速度感应器感应
常用刺激及监测的位置
1、刺激尺神经（支配拇内收肌）监测拇指收缩
常用刺激及监测的位置
2、刺激面神经监测眼轮匝肌
常用刺激监测指标
中国未见报道? 但……医患纠纷不断
发生残余作用的原因
肌松药的安全系数高，剂量范围大 * 个体差异
* 作用时效不确切性
* 各肌群阻滞不一致性 * 无可靠监测方法
肌松药残余的危害
呼吸肌无力导致低氧血症和高碳酸血症 咽喉部肌无力增加误吸和气道梗阻的风险 咳嗽无力引起术后肺部并发症
缺氧性通气反应受抑制引发低氧血症
1、受多种因素影 响如全麻深浅以及 中枢神经抑制药的 作用 2、要求病人清醒 合作 3、不能精确定量 或定性的评估肌松 药作用
肌松监测的目的和意义
1. 决定气管插管和拔管时机 2. 维持适当肌松,满足手术要求 3. 指导使用肌松药的方法和追加肌松药的时间 4. 避免去极化肌松药（琥珀胆碱）用量过多引起 Ⅱ相阻滞 5. 节约肌松药用量 6. 可鉴别术后呼吸抑制的原因，指导拮抗剂的应 用 7. 预防肌松药的残余作用所引起的术后呼吸功能 不全
决定是否可以拔管
对清醒病人可以用20—30mA的电流强度测定 TOF可以进行连续肌松监测，每两次的间隔为12—15 秒
去极化肌松药只有在演变为II相阻滞时，出现TOF衰 减
不同肌群对肌松药的敏感性
膈肌 VS 拇内收肌： 起效快：在手部肌肉完全阻止前呼吸暂停的发生率--35% 阻滞浅：当握拳发生率为0%时，肺活量抑制52% 拇内收肌抑制90%，膈肌抑制53-56% 恢复快：膈肌恢复100%时，拇内收肌刚恢复50%
高
对肌松药敏感性
阻滞深度
Hale Waihona Puke 低上呼吸道肌群骸骨舌骨肌 咽肌
非呼吸肌 拇内收肌
呼吸肌 膈肌
先
肌松作用消退
后
TOF比值的临床意义
TOF=0.7，抬头5s，伸舌，握力好 TOF=0.7-0.9, 仍有吞咽无力，复视，咬肌 无力等不适 TOF<0.9，食道上端肌肉未完全恢复 TOF>=0.9，“压舌板试验”良好，可认为基 本无肌松残余