1．序言1．1 概要监测神经肌肉阻滞剂（NMBAs）的效果可以用几种方式来完成。

最经常使用的方法是用周围神经刺激器进行临床评估。

虽然技术简单，但缺乏准确度，因为它监测反应是主观性。

在神经肌肉麻痹的程度上，能够通过测量某一肌肉的收缩力（机械刺激描记法）获得正确和客观的信息。

然而，仪器的应用是相当庞大和困难的，因为在普通外科期间需要精确的设置程序和对运动的灵敏度。

测量力量的一个好的选择是加速度的测量（加速度描记法）。

按照牛顿第二定律，力量等于物体质量加速度时间（F=M x a），肌肉的加速度在加速度描记法和机械刺激描记法之间呈线性关系。

1．2 准备使用TOF-Watch是通过加速度描记法，在外科和ICU期间用来监测神经肌肉的传导的仪器。

它还可用做周围神经刺激器。

此外，它还可以用于神经支配区域的麻醉。

它只限于经过专门训练的医务人员操作。

在操作前请参考第十二章的警告。

1．3 运输和保管2．快速使用2．1 监测患者的肌肉松弛在监测仪的设置菜单中，刺激强度按照当地习惯来选择，通过使用开关用mA（缺省设置）或uC显示在屏幕上。

作为缺省设置，刺激电流设置为50mA。

1在相应位置上安装电极，用胶布把加速度传感器固定在拇指上。

2按压按扭（1）持续1秒钟打开监测仪。

3注射诱导药物。

4当患者充分镇静后，按压按扭（22）进行自动校对。

5按压按扭（3）重复进行TOF刺激。

监测仪现在已经可以进一步监测神经肌肉的传导。

在外科肌肉松弛期间，能够连续监测评估是否需要追加肌肉松弛药物或在恢复期使用拮抗药物。

2．2监测患者的箭毒化残余作用。

在已经（肌肉）松弛的患者身上，监测仪的设置通常是自动进行的，由于仪器内部获得的衰减导致不正确的结果。

请使用下列步骤：1 在相应位置上安装电极，用胶布把加速度传感器固定在拇指上。

2按压按扭（1）持续1秒钟打开监测仪。

3刺激强度可以通过按压（21）或（23）按扭手动调节。

4按压按扭（3）。

由于没有对照确定抽搐高度，在病人的恢复期仅仅产生TOF率信息并没有单抽搐测量。

2．3 神经定位局部区域麻醉监测仪的一个辅助功能是使用特殊的刺激导线用于局部区域麻醉的神经定位。

这个导线包含有一个连接安装表面电极的导线和一个带有2mm插头的连接针状电极的导线。

一旦导线插入监测仪，仪器会自动的在屏幕上显示还原到局部反应（功能）。

1连接特殊的刺激导线到监测仪。

2在相应位置上安装电极。

3按压按扭（1）持续1秒钟打开监测仪。

4按压按扭（24）开始使用1Hz重复刺激。

5刺激强度在屏幕上显示出来，并可通过按压按扭（21）和（23）手动调节。

监测仪已经可以用针形电极定位神经。

3．操作前设置3．1 导线连接（客观监测）监测仪可以使用两个导线用于监测：A）加速度传感器导线和B）刺激导线。

当使用表面电极时，仪器自动使用200us在0~60mA电流强度内的刺激脉冲。

定义前的缺省电流设置为50mA。

连接刺激导线到放置在尺神经部位的表面电极。

用胶带安置加速度传感器在拇指最扁平部位。

连接不同颜色的两个导线到监测仪的输出口（由于机械设置，导线不可能插反）。

3．2 导线连接（主观监测）当监测仪没有连接加速度传感器时，仪器可作为周围神经刺激器使用。

当使用表面电极时，仪器自动使用200us在0~60mA电流强度内的刺激脉冲。

代替患者的反应，监测仪自动显示刺激强度（mA）和刺激模式。

定义前的缺省电流设置为50mA。

连接刺激导线到放置在尺神经部位的表面电极。

连接到监测仪的不同颜色的输出口（由于机械设置，导线插错输出口是不可能的）。

3．3 导线连接（局部区域麻醉）当使用针形电极的特殊导线时，监测仪可以用于局部区域麻醉的神经定位。

监测仪将自动还原到局部区域麻醉模式，能够以40us的脉冲宽度和0~60mA之间的电流强度进行刺激。

总的改变在0和0.24uC之间。

在设置菜单中，刺激的强度通过开关（事先设置的）uC to mA被显示。

定义前的缺省是0uC。

患者的反应不能显示在屏幕上。

连接特殊的针形电极和表面电极的导线，并连接到监测仪的不同颜色的输出口（由于机械设置，导线插错输出口是不可能的）。

3．4 电极当监测神经肌肉的传导时，监测仪总是使用圆形表面电极。

小的电极可适当的获得充分的电流密度。

检查确保稳定可靠，确定仅使用有CE标志的电极。

3．5 电极的安置加速度描记法可以通过刺激面神经而发生，并且监测眼轮匝肌的反应，或通过刺激后面的胫神经，并且监测拇短屈肌的反应。

然而，尺神经的刺激和在拇收肌的加速度的测量是通常监测的首选。

电极的放置超过腕部掌面的尺神经。

远端电极的位置在近侧腕横线和尺侧腕屈肌的桡侧交叉点。

近端电极放置在距远端电极或在肘方向越过尺神经。

●电极在正确位置是重要的。

小的错位可能在刺激电流的需要量上导致相当的变化。

而且，电极必须以这样的方式放置，以避免对肌肉的直接刺激。

●在预期尺神经的位置的每一边安置电极。

以这种方式尽可能的减少对真实的神经位置判断的任何小的错误的影响。

●在电极上的轻微的压力可以相当有效的改善刺激。

因此，向皮肤按紧电极也许是明智的。

3．6 传感器的位置传感器应该放置在拇指的最扁平处。

传感器在应用时，导线必须不会被牵引的固定，拇指在运动时不能有任何阻碍。

●在刺激期间应该注意拇指小的侧方运动。

假如有这种情况，应将传感器复位到垂直运动方向上。

●传感器尽可能放在拇指远端。

以获得更强的加速度信号。

这种效果通常用于校准信号强度。

3．7 手臂的位置手臂常用做加速度的测量，在测量的整个过程中可保持不动。

手臂移动到其它位置可以非常容易改变抽搐高度。

尽管抽搐高度可以和最初的值有所不同，TOF率不会有假。

在恢复后期患者可能做手的随意运动，这样可能影响测量和记录。

3．8 连接刺激器在触摸电极前始终保持监测仪被关闭或屏幕显示停止信号（7）。

近端电极的连接是白色（阳极）电极夹连接导线。

远端电极连接黑色（阴极）电极夹。

如果两个电极接近腕部，极性极限小。

刺激脉冲是单频的，转换电极连接有时会大大增加刺激作用。

3．9 皮肤阻抗皮肤阻抗和电极阻抗一起形成刺激电路总的阻抗。

监测仪的刺激器是恒定电流型。

这就是说，刺激电压随阻抗自动的增加。

只要电压残余低于最大量（=300v）刺激器能够传递所选择的脉冲。

由于最大电流是60mA，最大阻抗将是5kOhm。

如果阻抗超过这个值，将显示皮肤阻抗过高信号（12），刺激将停止。

如果电流减少，相应的电压降低，刺激可以重新开始。

●皮肤清洁不良可能引起太高的皮肤阻抗。

注意，任何高皮肤阻抗和超过最大刺激带来的问题都不是必要的。

3．10 对照抽搐高度在使用刺激器之前病人应该被麻醉，因为神经刺激会导致清醒患者感到疼痛。

当患者（肌肉）不松弛时，对照抽搐高度就是抽搐的高度。

校准抽搐高度设置为100%。

3．11 校准不同的病人传感器信号的大小不同。

为了建立一个在使用1Hz或0.1Hz模式的100%的对照抽搐高度值，持续按压按扭（22）超过1秒钟，传感器将获得一个设置。

●如果非（肌肉）松弛患者的反应用于正确的测量太小，在小儿或使用眼轮匝肌时可以看到，那么使用校准将优化灵敏度。

3．12 灵敏度有时可以看到，尽管在屏幕上没有反应显示，拇指还是有非常小的运动。

这并不是什么错误，这是因为运动低于3%的阈值，在监测仪开始显示反应的校准抽搐高度是3%。

3．13 刺激单位监测仪可以在毫安（mA）和毫库仑(uC)之间显示电极的刺激强度。

常规监测的缺省设置是mA，用于区域麻醉时的缺省设置是uC。

在设置菜单中可以在两种模式之间选择（set-up menu 16页）。

4．功能概述一些按扭有两个功能：当一个功能处于活动状态时，按压第二功能按扭（4）将（进入）另一功能。

第二功能活动时将在屏幕上用符号（5）显示。

此外，一个按扭被激活期间决定这一功能的选择。

一个短的激活动作（＜1s）诱发单一刺激，一个长的功能按扭激活动作（＞1s）可诱发连续刺激（伴随有一声响）。

缩写：Short activation (short): ＜ 1 sLong activation (long): ＞1 s (acknowledged by a short beep)4．1 操作手册4．1．1 开关按扭（1）按扭（1）：Short: 停止刺激或清除（当前）屏幕显示Long: 关闭或打开监测仪4．1．2 第二功能键（4）按扭（4）：Short: 激活第二功能模式如果先前已经有一个按扭处在第二功能（前面所述），第二功能将执行替代第一功能。

将在屏幕上显示符号（5）。

如果按压第二功能键以后5s内没有刺激按扭被激活，监测仪将自动还原到第一功能模式。

Long: 激活或灭活刺激信号声响。

通过持续按压该按扭超过1s 打开或关闭刺激信号声响，符号（10）将显示1s （参见16页的设置菜单）。

注意：如果打开刺激信号声响，监测仪在执行每次刺激时都能听到一短暂的声响。

当不想听到（声响）时，必须关闭刺激声响，实际上，从其它监测仪器上的声响更重要（例如，心脏监测系统）。

4．1．3 校准按扭（22）按扭（22）：Long: 开始校准（校正100%对照抽搐高度）或回到待命状态。

注意：只有符号（7）显示在屏幕上时，才可能进行校准。

如果校准完成后符号（11）闪动，说明加速度传感器信号太低或不稳定。

能够在设置菜单中选择两种不同的内置的校准顺序之一。

（见16页设置菜单）。

4．1．4 刺激电流调节按扭（21）、（23）按扭（21、23）：Short: 刺激强度显示在屏幕上，或者显示已经逐级增加或减少的强度。

Long: 刺激强度连续增加或减少。

如果增加和减少两个（按扭）同时激活，将进入设置模式。

见16页更多信息。

4．1．5 温度按扭（25）按压此扭显示通过热敏电阻测量的体表温度。

●如果热敏电阻没有连接，按压温度按扭将没有体温显示。

●监测仪有内置的自动低温报警。

如果温度低于32℃将闪动（27）。

按压温度按扭停止闪动。

如果热敏电阻脱离，将有相似的声音报警。

4．1．6 定时（计时）功能通常显示不同的时间关系符号。

符号停止（监测）表显示下一次刺激时间。

符号（14）监测仪当前执行一个刺激动作，秒表指示停止的中心点。

在执行完一个刺激后，通常保持显示一个结果，持续大约15s。

这个测量将用于考虑全面的临床评估，在此之后，结果被清除。

4．2 主要功能每当一个没有被准许的功能被激活时，一般来说可以听到一个提醒注意的声响。

此外，在暂停期间（用于PTC（强直刺激计数）或TET（强直刺激）模式），如果监测仪在停止模式符号（7），这个功能将同样闪动。

通常，只有在一些剩余时间（13.5s用TOF, 20s用DBS（双重快速脉冲刺激））之后，一个功能才被准许。

按照一定的操作步骤将开始并在屏幕上显示。

4．2．1 四个成串刺激（按压按扭（3））按扭（3）：Short: 开始一次TOF刺激（按需要）Long: 开始重复的TOF刺激。