第1期医学教育N o .1 2005年2月M edical Education (China)Feb .2005文章编号:1002-7130(2005)01-0077-04#比较医学教育#收稿日期:2004-10-10作者简介:张文刚(1954-),男,山东省沂水县人,美国加利福尼亚州泉山诊所开业医师,博士后。

借鉴美国医学教育经验 促进中国住院医师培训张文刚(美国加利福尼亚州泉山诊所, 美国 加利福尼亚 C A 94598)摘 要:借鉴美国住院医师培训的一些做法,普及和规范中国住院医师培训,改革住院医师分配机制,强化在职医学教育,从提高基层医师水平入手,改变医疗资源配置失衡的现状,推动中国医疗服务的现代化进程。

关键词:中美医学教育;住院医师培训;比较中图分类号:R -4;G 72 文献标识码:BFacilitati ng resi dency train i ng in Ch i na w ith th e m edical educat i on experien ces of Am er i ca Z H AN G W en -gang(Spr i ngh illM edical G roup ,C aliforn i a C A 94598,USA )=Ab stract >Ch i na needs l arge nu mber o f h i gh qua li ty physicians to i m prove hism edica l care system.Therefore ,Ch i na has be tter to m ade some f unda m enta l changes on its cli n i c ian tra i ning syste m:(1)a ll cli nical docto rs have to finish t w o to three year stander i zed resi dent traini ng be f o re re l eased to m edical practice m arket ;(2)to evoke current prac titioners i nvo l ved i n the conti nue m edical educa ti on by link i ng t h is education requir i ng w i th rene w i ng m ed ica l license ,wh i ch shoul d be essential for m ed i ca l practice and enforced by the govern m ent agent .=K ey words >S i no-Am er ican m edical educati on ;R esidency tra i ni ng ;Co m parison在经历了中国医学院本科和硕士研究生教育并工作多年之后,笔者有机会在美国加州大学洛杉矶分校医学中心接受内科住院医生培训,过去几年又亲身体会了美国的在职医学教育,深感中国的住院医生培训制度亟待改革。

1 基层医生水平及其相关问题医生的素质是直接决定着一个诊所能否办好的关键所在。

医生的整体水平,很大程度上决定了整个医疗保健体系的水平和国家医疗保障,特别是初级保健工作的成败。

新中国建立初期,国家一穷二白,卫生技术人员极度缺乏,医学教育的重点是解决有没有医疗服务的问题。

尽快大量培训各级医务人员,如赤脚医生,是不得已而为之的举措。

但在今天的形势下,基层医生水平的低下直接造成和加重了中国医疗保障领域的诸多问题。

1.1 医疗资源配置失衡中国大多数医生的水平是由被分配在什么地方行医所决定的。

大多数在基层工作的医生根本没有机会接受正规的住院医师培训。

由于基层医院和上级医院的医生水平相差悬殊,病人不信任基层医院,有病时总去大医院诊治,造成了基层医院无所事事、大医院人满为患的状况。

为了应付日益增加的工作量,大医院不得不大力扩张,而基层医院和诊所日趋萎缩。

如此恶性循环,使中国拥有不少国外少见的、多达上千张床位的超大型医院,医疗资源高度向大城市集中。

显然,这种状况极不利于合理利用基层医疗卫生资源,极不利于建立相对固定的医患关系,极不利于贯彻预防为主的方针。

1.2 乡村医生水平有待提高中国农村的医疗保障因为实行合作医疗和赤脚医生制度曾经名噪一时,在当时的国情下已被证明为行之有效之举。

但是,今天中国的国情已经不一样了。

农村的集体经济、人民公社等合作医疗所依附的基础已经不复存在,更为重要的是,疾病流行情况也随着农民的生活改善而发生了变化,赤脚医生能否胜任当今农村的医疗卫生工作很值得怀疑。

换句话说,就是要保留合作医疗和赤脚医生这块牌子,也要想法提高乡村医生的专业水准。

1.3加重患者经济负担这里有两层意思,一是由于基层医生水平低,病人需要多次复诊、转诊,或延误治疗时机,小病变大,甚至产生并发症,从而增加了医疗费用;二是病人不信任基层医生而去上级医院看病需要花更多的钱。

基层医生工作量不饱和也是很大的资源浪费。

1.4可能造成重大防疫失败训练有素的基层医生更有可能把烈性传染病阻拦在初诊,能够更好地发现和处理疾病危险因子,防治糖尿病、高血压病和各种性病等,有可能因此减轻国家和个人用于医疗保健的长期费用。

今天,中国面临的医疗保健问题呼唤高水准的基层医生,因为现在对公众健康和社会经济发展构成较大危害的已不再是烈性传染病,而是高血压病、糖尿病、动脉硬化性心脑血管病、肺气肿、传染性肝炎、A IDS、各种癌症,以及有关的危险因素如肥胖、吸烟和吸毒等。

抑郁症以及有关的自杀等也是困扰中国社会的高发疾病。

这些疾病的早防早治,十分依赖训练有素的基层医生直接对病人做工作。

经过半个多世纪的努力,中国已经告别了医生匮乏的年代,现在应该把注意力转向全面提高医生质量,特别是提高基层医生水平,以此作为国家医疗体制改革的突破口,解决医疗资源配置失衡、城乡医疗水平差距太大等问题。

为此,有必要借鉴发达国家医师培训的经验。

2美国住院医生培训概况在美国,就读医学院之前首先要完成3年~4年的大学本科教育。

经过4年医学院学习毕业后,必须再接受1年~2年的住院医师培训,并通过相应的考试后才能获得州政府颁发的行医执照,此时可以作全科医生(GENERAL PRACT I T I ON-ER)。

如果要获得内科、儿科或家庭科医生的执业证书,必须要再完成3年(外科或妇科5年)的住院医师培训,并通过相应的考试。

如果要成为心脏、呼吸、胃肠等专科医生,则还要另外接受2年~3年的培训和通过相应的考试。

实际上,这些考试都不难,但培训要求很严格,毕业生一般都能胜任主治医师的工作。

严格的在职医学教育从制度上保证了执业医师的专业水平能够与时俱进。

就同年资的乡镇医生和医学院教授而言,其主要差别不在于临床水平,而在于教学和科研能力。

2.1住院医师培训的特点2.1.1培训目标明确美国住院医师培训的总的目标是使住院医生毕业后能够成为主治医师,工作独当一面,在激烈的市场竞争中求得生存。

对于每一年的培训内容也有具体的要求。

比如,内科培训第一年的要求是/W ORK0(工作),有点要从实干中学本领的意思,住院医生培训期间最能体现训练的高强度,忙到半夜是常事。

第二年开始强调/T E A C H I NG0(教学)和/LEADER0(领导),要在主治医师的指导下教导和带领低年级住院医师和医学生的临床实习,包括每天手把手地教实习医生(I NTERN)和医学生进行临床操作,如胸穿、腹穿、腰穿,带领早查房,收新病人,送病人出院等。

比较正式的教学包括讲一次大课,至少领导临床病案讨论和读书报告会各一次。

作为一名合格的医师,具备一定的教学能力和领导能力是非常必要的。

医生不但要教同事、同学和下一级医务工作者,还要每天教病人。

而在任何医疗单位中,医生实际上对护士和其他辅助人员负有领导责任。

这方面的经验值得借鉴。

第三年增加/CON S U LT ING0(会诊)。

特别是在夜间值班时,第三年级住院医师经常是一所医院临床一线中级别最高的内科医师,要有能力对付精神科、妇产科、儿科、外科等科室所要求的内科会诊。

中国现行的内科医师培养方式是堆砌式的,住院医师在各科平均分配时间轮转,实习医生、低年住院医生和高年住院医师之间在使用上没有区别,高年住院医师到了新科室仍然是INTERN的水平,缺少美国同年住院医师在培养制度设计上应得到的锻炼机会,培训完成后恐怕也难以真正胜任主治医师的工作。

2.1.2紧密联系社会实际,强调学以致用住院医师培训的总的原则是社会需要什么就培训什么。

各科培训的重点都是常见病的防治,内容十分实用。

为了适应培训后大都在基层工作的需要,住院医师在门诊的时间随着年资的增加而增加,到第三年几乎占了1/3的时间。

培训非常强调工作岗位需要做什么就学什么。

笔者虽然接受的是内科培训,但也得到了做宫颈涂片检查、处理抑郁症等方面的训练,这些对于现在的开业行医很有帮助。

有些同年资住院医师则利用选修时间,根据自己的喜好参加了精神科、麻醉科或儿科的培训,以强化有关知识。

中国的住院医师培训过早地固定于专科,基本上没有考虑基层医院需要大量合格的全科医师,内科、外科、妇产科、儿科和精神科医师。

在这方面,我们可以借鉴美国的经验,在住院医师培训课程设计上与市场需要紧密衔接。

2.1.3重视医德、伦理学、卫生经济学和与医学有关的法学方面的教育比较中美两国的住院医师培训,可以发现,中国在医疗理论和技术的培训方面相差不多,而比较薄弱的环节是医学职业道德、法律经济观念等方面的训练。

大概因为美国的律师太多,医疗纠纷频繁,美国医生非常重视病历记录的书写。

因为一旦发生纠纷,病历就会成为法律文件。

病程志一般按照SOAP(即英文主观症状,客观查体发现,分析和诊疗方案)方式书写。

不但住院医师和实习医师要写,主治医师和会诊医师也要写,否则保险公司就不会付一分钱。

相比之下,笔者在中国看到的病历写得过于草率和简单。

如不加以改进,将很难适应今后依法治医和市场经济的发展需要。

医德是行医的职业道德,是病人期望医生应有的操守,也是美国医学教育的重要内容。

其目的是让医务人员清醒地认识行医的行为准则,识得善恶美丑,知道自己的职责和权力,弄清楚如果不能自律会有什么后果,包括刑律上的麻烦。

医德的内容非常具体和详细,包括怎样与病人相处、如何保护病人隐私权、尊重病人临终意愿等等,甚至可以细致到当病人情绪激动而哭泣时,医师应该怎样应对。

相比之下,笔者曾经历过的中国的医德教育太不实用且太泛政治化。

2.1.4重视对临床思维方法和学习能力的培养比如,早查房的每日一练病案分析,由住院总医师主持,并由有关学科的主治医师坐镇,讨论方式严格按照大病历书写顺序进行,重点是鉴别诊断。