文化程度
工作单位
母亲姓名
文化程度
工作单位
家庭住址
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联系电话
学生问题情况
分析
家庭基本情况
家长教育
观点
学习现状
分析
阶段目标
辅导周期
目标评估标准
评估时间
特殊儿童在校观察记录表
观察对象姓名：观察者姓名：
观察日期：
背景：课
观察方法：
请根据学生两周的表现，对每一项内容进行客观的评：基本能做到用“V”表示，
不能做到用“X”表示
偶尔（非经常）能做到用“」”表示。
具体行为
能否做到
备注
1、上课遵守课堂纪律。
一节课平均能维持（）分钟
2、能够按照老师的指示参与课堂活动。
“是”请注明频数：（）次/（）
5、脾气不稳定，动不动就发脾气。
“是”请注明频数：（）次/（）
6、不与人交往，喜欢独来独往。
“是”请注明原因：
7、有自伤行为（如经常咬伤自己的手、
“是”请注明频数：（）次/（）
用力撞墙等）。
备注（补充说明）：
2.
学科：_ 班级辅导教师编号:
学生姓名
性别
民族
出生 年 月
父亲姓名
能否做到
备注
不 良 行 为
1、有刻板行为。
“是”请注明频数：（）次/（）
2、有明显的对抗性行为 （如不听老师的 指导或不遵守规章制度等）。
“是”请注明频数：（）次/（）
3、有攻击性行为（如用脏话骂人、向别 人扔东西等）。
“是”请注明频数：（）次/（）
4、有反社会性行为（如从别人手中抢东 西或喜欢给人找麻烦）。
一般能维持（）分钟情绪平稳
10、不擅自离开自己的座位。
平均（）次/节课
11、坐姿正确，不摇晃脑袋或身体。
12、不乱动冋学的书本或文具。
13、上课不吃零食。
备注（补充其它需要关注的课堂表现）：
作
业
宀
完
成
情
况
具体行为
能否做到
备注
1、按时完成课后作业。
“否”请注明原因：
2、不少做、漏做作业。
“否”请注明原因：
3、能与同学建立起友谊。
关
系
4、有两三个固定的好朋友。
5、能与同学互帮互助。
6、团结同学。
7、与班级同学相处融洽。
8人缘较好。
备注：
具体行为
能否做到
备注
自理能力
1、仪容整洁。
2、有良好的个人卫生习惯。
3、上下学不迟到、早退。
4、自己吃午饭。
5、饮食适度。
6、如厕自理。
7、能看管好自己的东西。
备注：
具体行为
3、作业符合要求。
“否”请注明原因：
4、字迹工整。
5、兀成质量较好/正确率较咼。
正确率大约为（）%
6、订正及时、正确。
备注：
言_言.
语
沟
通
具体行为
能否做到
备注
1、不无故自言自语。
“否”请注明频数：（）次/（）
2、不鹦鹉学舌地重复别人的话。
“否”请注明频数：（）次/（）
3、与人说话时，眼睛注视对方。
4、别人与他说话时，会有适当的回应并 看着对方。
5、发音清晰。
6、能用语言表达自己的需求。
7、说话较流利，不结巴或断断续续。
8说话有意义，符合语境与逻辑。
“否”请试举例：
9、说话有条理，而非"前言不搭后语”。
“否”请试举例：
10、会使用基本的礼貌用语。
备注：
具体行为
能否做到
备注
同
伴
1、能主动与冋学交往。
1、下课与冋学一起玩耍。
2、体育课上参加集体游戏或活动。
一节课平均能维持（）分钟
3、上课认真听讲。
课
4、积极举手发言。
平均（）次/节课，回答正确率
约（）
堂
5、回答冋题时声音响亮。
6、能参加配对或分组的教学活动。
“否”请注明原因：
表
7、能在规定时间内完成当堂作业。
“否”请注明原因：
现
8上课不出声吵闹。
吵闹频数：（）次/节课
9、能保持稳定的情绪，不随意发脾气。