感染性休克的麻醉术中 管理
手麻科 李帅
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案例一
• 患者男，26岁，既往有活动性肺结核，因腹痛腹胀无大便收入ICU。
CT提示患者肠梗阻、消化道穿孔；患者腹膜炎症状重，神智淡漠，入 ICU四天后病情逐渐加重。
• 术前患者血小板50*10^9,HB7.0,高CL，高NA，低血糖，低钾，代谢性
酸中毒，蛋白很低，消瘦，神智淡漠；血压低，需要去甲肾上腺素 0.3ug/kg.min维持，尿量尚可，肌酐高，谷丙谷草高，呼吸衰竭，插管 机械通气。急症行剖腹探查术+肠造瘘术。
提出问题
• 1、感染性休克的诊断？ • 2、感染性休克的病理生理变化？ • 3、感染性休克的液体复苏？ • 4、血管活性药物和正性肌力药物的时机及药物选择？ • 5、感染性休克激素使用的时机、剂量、持续时间 • 6、ScvO2值和Lac对感染性休克治疗的指导意义？
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一、感染性休克的诊断？
• 感染性休克的临床诊断标准：脓毒症患者经充分容量复苏后仍存在
受氧供和氧耗的影响。SvO2与CO和CI有高度相关性。常见降低的原因有心输出量下降导致的血循 环量不足、周围循环衰竭、败血症、心源性休克、甲亢、贫血、肺部疾病等导致的氧合功能减低 者。SvO2下降而动脉血样饱和度和耗氧量尚属正常时，则可证明心排血量也是低的。
• 3、心血管功能障碍：急性全身感染引发的心肌功能抑制可造成心脏泵功能减低，
心排血量减少，以致于不能满足组织代谢的需求，甚至引发心源性休克而危机各 重要器官的血流灌注
病人脑利钠肽和肌酸激阻）
• 4、呼吸系统障碍：由于SIRS反应可导致急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
管通透性增加；内皮细胞黏附效应增加；出凝血功能的紊乱；有效毛细血管床的 减少，灌注不良毛细血管的比例增加。
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除上述典型病生变化外，微循环功能障碍的特征性表现为功能性毛细血管密
度降低、血流分布的不均一性以及微循环通透性升高。局部毛细血管表现为低灌
注，而另些部位毛细血管血流灌注正常或异常增高；氧向组织细胞的弥散距离增
• 该肠结核的病人现在符合什么诊断？ • 该种疾病的临床表现或者诊断标准是什么？ • 该病的病理生理特点是怎样的？ • 术前谈话、准备怎样？麻醉术中管理注意要点是什么？
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案例二
• 患者女，33岁，因下腹痛4天，伴腹胀2天入院。于外院保守治疗无效
转入我院，入院诊断：粘连性不全肠梗阻。拟急诊剖腹探查术；最终 手术方式：肠粘连松解+小肠坏死处切除+断端吻合术+小肠减压术。
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三、感染性休克的液体复苏
• 1、液体复苏：给予充分的血容量支持，迅速恢复循环血容量，以增加心
排血量和运输氧的能力。近年来研究，以中心静脉血氧饱和度（ScvO2） >70%或SvO2>65%或乳酸清除率>10%作为扩容治疗的生理指标
• 混合静脉血氧饱和度（SvO2）68%~77% 是指肺动脉血肿的血氧饱和度，它反应阻滞的氧合程度，
• 处理：
• 1、减浅麻醉 • 2、加速输血（RBC2U,FFP300ml）、输液 • 3、去甲肾上腺素0.03~0.3ug/kg.min，去氧肾上腺素100ug间断静推 • 4、氢化可的松200mg静脉滴注 • 5、动脉血气分析 • 6、补钾、纠酸对症处理
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案例三
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酯14mg，罗库溴铵50mg。建立有创血压监测、中心静脉压监测；
• 维持：七氟烷、丙泊酚、瑞芬，间断追加肌松药
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案例二
• 术中病情变化：17：50手术开始，此时ABP130/70，
HR130,CVP10,PetCO2 38；手术开始2小时后（此之前输注晶体液量 2300ml）患者出现ABP95~70/50~40，HR明显升高140~165，cvp11~15。
加以及微循环血流的非均质性分布，从而导致氧摄取异常及阻滞细胞缺氧。
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是什么驱动血液回流到心脏？
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感染性休克的临床分期
• 1、缺血性缺氧期（休克早期，代偿期） • 2、瘀血性缺氧期（休克进展期，可逆性失代偿期） • 3、微循环衰竭期（休克难治期，弥散性血管内凝血期DIC，不可逆
期）
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qSOFA：意识状态改变，收缩压<100，RR>22
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二、感染性休克的病理生理变化
• 1、感染、炎症反应与免疫： SIRS 代偿性抗炎反应综合征（CARS） • 2、微循环的变化：外周血管阻力下降，同时容量血管扩张，导致有效循环血量
不足，组织器官低灌注，并最终微循环障碍。
• 微动脉对包括舒血管物质、缩血管物质及内皮介导的收缩反应低下；毛细血
• 5、肾功能障碍：近年研究感染性休克时肾血流正常甚至增加，然而肾皮质和髓
质血流出现再分布，肾血流增加的同时肾小球滤过率反而降低，肾血管阻力增加 /毛细血管渗漏以及炎症导致微循环功能障碍。
• 6、脑功能障碍：急性意识改变，包括昏迷和神智失常，少见癫痫
• 7、血液系统功能障碍：PT、APTT延长，血小板计数减低，血浆纤溶蛋白降低 22
• 术前检查：T38，HR140，RR27,BP105/65,BW45KG,SPO2100%,ASA二
级，神清，腹部膨隆。实验室检查WBC15.9,N0.97,HGB90g/l,K3.46,余 检查无异常。ECG窦速，T-U波改变
• 诱导：全麻气管插管，静脉用药咪达唑仑4mg，芬太尼0.2mg，依托咪
• 8、内分泌系统：血管加压素水平降低，甲状腺功能减低，肾上腺对
促肾上腺皮质激素的反应降低，胰岛素抵抗和高血糖等。
• 9、肝功能障碍：转氨酶、乳酸脱氢酶、胆红素升高 • 10、胃肠道功能障碍：感染性休克状况下，内脏血管选择性收缩以保
证重要生命器官的血液供应，造成胃肠道缺血缺氧，上皮坏死脱落， 肠道屏障功能受损。通透性增加，细菌、内毒素和其他炎症介质扩 散，加重全身炎症反应和导致其他器官功能障碍。
持续性低血压，需缩血管药物维持平均动脉压（MAP）>65mmHg且 血清乳酸水平>2mmol/l，根据这一组合标准，感染性休克的住院病 死率超过40%。
• 感染性休克的诊断在脓毒症基础上，对于基础器官功能障碍未知的
患者的，基线的序贯器官衰竭评分（SOFA）评分设为0，将感染性后 SOFA评分快速增加大于等于2作为脓毒症器官功能障碍的临床判断标 准。