热器出口管道三楼支撑平台
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事故地点：坠落地点
预 热 器 出 口 管 道 三 楼 ： 发 现 死 者 的 位 置
坠 落
: 预 热 器 出 口 管 道 五 楼
触 地 : 出 口 管 道 三 楼
平 台
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原因分析
员工当班时的精神 状态没有人检查和 评估
单独巡检时没有有效的 监管措施保障在本工作 区域内作业
状态评估表
员工状态安全评估表
部门：
车间:
班组:
日期：
序号 员工姓名
1 2 3 4 5
精神面貌
判断结果（正常打“√”，不正常打“×”并作简单说明） 语言、谈吐 身体状况 情绪、表情 是否饮酒 是否服药
第
班
处理意见
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精神面貌/情绪的判断维度
➢ 着装？ ➢ 情绪兴奋/低落？ ➢ 困乏？ ➢ 表情呆板？ ➢ 反应迟钝？
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人格研究与事故预防
临床心理研究 ➢ 有些人具有容易出事故的人格特征，称“事故倾性”。 ➢ 事故倾性驾驶员一般都 1. 缺乏自我控制能力 2. 对紧张的承受限度低 3. 神经质水平高 4. 容易挫折 5. 责任感低 6. 对人经常表现出敌对攻击的态度
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目录
从2起案例说起 华安字[2012]11号文解读 心理学与事故预防
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人的心理过程和个性
注意
心 理 现 象
心理过程 个性
认识过程：感觉、知觉、记忆、思维、想象 情感过程：情绪、情感 意志过程
个性倾向性：需要、动机 个性特征：能力、气质、性格
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人格研究与事故预防
临床心理研究
➢ 事故多发驾驶员在临床心理方面常表现为
•
情绪不稳定
•
压抑
•
偏执、偏激
•
易紧张
•
自我中心
•
疑心
•
幻想
•
有犯罪倾向。
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心理测量学的研究
➢ Venables 采用英国心理学家艾森克问卷EPQ，对事故 驾驶员和安全驾驶员进行测试。发现两组人群的神经质 分量表N得分差异显著：
规定加药点
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根本原因分析
问 题： “10.22”溺水死亡事故 分析人： 邓锡坤
1st 为什么？ 2st 为什么？
3st 为什么？
加药者坠入循 环水池内
未按规定 2人共同操作
忽视标识警告, 翻越栏杆到指定 的工作区外操作
4st 为什么？
5st 为什么？
事件： 宜昌公司余热发电循环水池 时间： 2012年10月22日
• 8:10，班长秦昌勇按照规定，通知张涛一起加药(按规定两人一起作业) 但对讲机联系不上，电话关机，便立即联系该班所有人员进行现场查 找，在循环水池边发现空桶一个，怀疑张涛跌入水池出事。通知车间主 任盛尤汉和熟料分厂厂长柯禾。
• 8:40，到现场查看后通知中控立即停机，排空循环水池。 • 11:00，循环水池排空，在池底发现张涛遗体。
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事发地点
规定的取药、加药的流程
规定加药点
取药点
取药路线
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现场调查
10月22日8:40，在规定 加药点栏杆外1.5米处， 发现一个杀菌灭藻剂（ 满桶25公斤）空桶，桶 平卧于地，桶盖在一边 ，桶内药剂已经倒空； 判断此处是落水点 目前刑侦人员也无法判 断死者为何跨越栏杆倒 药
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目录
从2起案例说起 华安字[2012]11号文解读 心理学与事故预防
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有关文件
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如何保证员工的安全？
人员
安全 生产
人员因素 ▪ 技能和知识 Skills and
Knowledge ▪ 经验 Experience ▪ 安全意识
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安全管理监控不到位，缺失有效的管理手段
每两小时一次 的巡检是否执 行，没有监管
同岗位的当班 员工之间的信 息是否互通没 有监管
值班长对当班 员工的工作情 况的监管没有
当班员工 为什么到 预热器五 楼平台处 ，却无人 知道也无 人监管？
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从两事故说起
• 2012年10月22日早班7:30，余热发电车间锅炉水处理岗位巡检工张涛 接班。7:56，张涛联系中控开启循环水池盘滤泵进行循环水过滤；之后 再没有与任何人有联系。
目录
从2起案例说起 华安字[2012]11号文解读 心理学与事故预防
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从两起事故说起
• 时间： 2012年6月29日夜班 • 地点：武穴公司熟料分厂2#窑预热器 • 雇员情况：吴春晓、男、48岁，家人：父母七十余岁、妻子
44岁、儿子22岁（在武穴公司工作） • 雇员职务：汽轮机巡检工 • 死因：高处坠落，从预热器出口管道五楼支撑平台坠落到预
根本原因
改进措施或建议:
风险意识及自我 保护认识不足
A:
A：
加大风险辨识和风险预防培 训力度，弱化或消除员工的
侥幸心理
精神状态不好 注意力不集中
欠同事2万元 赌码,借了高利贷(数额不祥) 信用卡刷爆被银行调查
班长及值班主任 均未发现溺水者 的异常精神状态
班组及横班长对 班前安全状态评 估制度认识不足
微弱，具弥漫性
情绪
心境 应激 激情
强烈的、爆发式的、持 续时间短
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个性
个性──是个体特有的特质模式及行为倾向的统一体。
稳定又异于他人，使人的行为带有一定的倾向性，表现了一个由里及表的，包括身与心 在内的真实的个人。
个性
个性倾向性：需要、动机、兴趣、价值观 个性特征：能力、气质、性格
日常宣传、培训 及督促力度不足
把公司安全准则作为日常安 B: B： 全教育和培训工作重点，强
化员工的主体责任意识
经验教训总结：从这起事故的直接因素看，违章操作是主要原因。但它所曝露出的问题却与我们的班组、车间、横班值班负责人对公司要求 （华安字[2012]11号文件）的认识不足，平时的宣传培训和督促力度不足等问题。已经引起我们的反思。
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判断方法
➢ 察言观色
➢ 简单交谈询问 你是否有什么身体不舒服？ 你是否吃过什么可能影响工作状态的药物？ 你上班前是否喝过酒？ 你对本班的工作任务是否都清楚了？ 你对本班工作中的安全注意事项是否清楚了？
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