重度颅脑损伤 病人的护理
神经外科
概
述
• 颅脑损伤占全身创伤发生率第二 位，但死残率则处于第一位。在 中国，每年大约 60万人发生颅 脑损伤，其中死亡10万人左右， 造成的直接和间接经济损失高达 100亿元以上。
颅脑损伤可分为
三种
头皮损伤 颅骨损伤
脑损伤
一、头皮损伤
• 头皮解剖：分五层 • 特点：血运丰富，抗感染和愈合能力强；但 因组织致密，血管固定，不易回缩，损伤后 出血多。 包括:头皮血肿、头皮裂伤和头皮撕脱伤三种。
二、脑挫裂伤
包括脑挫伤和脑裂伤
脑挫伤：脑组织遭受破坏较轻， 软脑膜 完 整。 脑裂伤：软脑膜血管和脑组织同时有破裂， 伴有蛛网膜下腔出血。
挫伤裂伤常并存，难于区别。
临床表现和诊断
1、意识障碍：伤后立即出现意识障碍，多数＞半小
时，重者长期持续昏迷
2、局灶症状和体征:失语、偏瘫
3、头痛、呕吐:ICP↑、蛛网膜下腔出血
45
2016/6/29
颅脑损伤病人的伤情分型
轻型：13~15分，伤后昏迷在30分钟以内。 中型：9~12分，伤后昏迷时间为30分钟至6个小 时。 重型：3~8分，伤后昏迷在6个小时以上或在伤 后24小时内意识恶化再次昏迷6个小时以上者。 其中3~5分为特重型， 得分值越高，提示意 识状态越好，昏迷程度越重者的昏迷指数越低 分，3分多提示脑死亡或预后极差。
1 2 3 4 合并脑损伤和大面积骨折片陷入颅腔 骨折片压迫脑重要部位 凹陷深度超过1cm或直径超过5cm 开放性骨折
处理原则
（二）颅底骨折：
重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、
脑神经损伤等合并症。
大部分脑脊液漏伤后1-2周自愈，否则行
硬脑膜修补术。
护理措施
（一）防止颅内感染，促进漏口早日闭合
颅底由前至后分为颅前窝、颅中窝和颅后窝。
颅骨结构
颅骨结构
颅底结构
分类
• 部位 • 形态
颅盖骨折 颅底骨折
线形骨折 凹陷性骨折
• 与外界关系 开放性骨折
闭合性骨折
线性骨折
凹陷性骨折
颅底骨折
多因强大的间接暴力引起，常为线性骨 折，易引起脑脊液漏，常因脑脊液漏而确诊， 可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。
多见于老年人 深部血肿： 血肿位于白质深部 脑表面可无明显挫伤 进行性意识障碍加重
脑内血肿的CT表现
颅内血肿手术指征
a、意识障碍程度逐渐加重
b、颅内压的监测压力在2.7kPa以上
c、有局灶性脑损害体征
d、尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，
但CT显示幕上血肿>40ml，幕下血肿>10ml，
或血肿不大，但中线移位明显，脑室或脑池明 显受压 e、非手术治疗无效者
最多见，最危险，可逆性，继发性
颅内血肿
分 类
按血肿来源和部位
硬脑膜外血肿（EDH） 硬脑膜下血肿（SDH） 脑内血肿（ICH）
按时间
急性型 <72小时膜外血肿临床表现
1、意识障碍 中间清醒期
1）头伤后昏迷—清醒—昏迷
2）头伤后昏迷—昏迷进行性加重
3）头伤后清醒—昏迷
4、颅内压增高和脑疝:脑水肿：3-7日，3-4日高峰
5、诊断依“CT”和“MRI”检查
【处理原则】
（一）以非手术治疗为主。
一般处理 防治脑水肿 是治疗脑挫裂伤的关键

促进脑功能恢复
应用营养神经药。
（二）手术治疗：
如经非手术治疗无效，颅内压增高明显甚至出现脑疝 迹象时，应作脑减压术或局部病灶清除术。
脑脊液漏的护理
一抗：使用TAT和抗生素，预防感染 二要：1.要取头高位，坐位、床头抬高15-30° 2.要保持外耳道、鼻腔、口腔清洁 三避免：1.避免大声咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕 2.避免从鼻腔插管 3.避免摒气排便 四禁止：1.禁严堵深塞 2.禁冲洗 3.禁滴药 4.禁腰椎穿刺
健 康 教 育
告诉病人如何摆放体位，劝告病人勿挖鼻、
瞳孔的变化
患侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍→脑疝； 双侧瞳孔散大、光反应消失、眼球固定伴深昏迷或去大脑 强直→脑干损伤或临终表现； 双侧瞳孔大小多变、光反应消失伴眼球分离或异位→中脑 损伤； 眼球不能外展且复视→外展神经受损； 眼球震颤→小脑或脑干损伤。 有无间接对光反射→鉴别视神经、动眼神经损伤； 间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小， 移开光线瞳孔扩大。
脑挫裂伤手术指征
1、意识障碍进行性加重或已有一 侧瞳孔散大的脑疝表现。 2、CT中线明显移位、脑室明显受
压。
3、在脱水等治疗过程中，病情恶 化者。
原发性脑干损伤
1、伤后意识障碍深，时间长
2、严重的生命体征紊乱
3、眼部体征
4、四肢肌张力增高、去皮质强直
5、内脏症状：消化道出血、顽固性呃逆
一般处理
护理措施
急救过程中注意保护撕脱的头皮； • 出现休克的病人注意体位； • 植皮后保护植皮片不受压、不滑动， 以利皮瓣成活； • 镇痛剂缓解疼痛，抗菌药预防感染。
二、颅骨骨折
定义
颅骨骨折本身无关紧要，关健在于是 否引起血管、神经、脑组织损伤及合并 脑脊液漏。
颅骨受暴力作用致颅骨结构改变
颅骨骨折
颅骨近似球体，分颅盖和颅底两大部分。 颅盖骨折可引起骨膜下血肿。 颅底骨面凹凸不平，厚薄不一，有脑神经、血管 由之出入颅腔。
2、颅内压增高
3、局部神经受损症状
硬膜外血肿的CT表现
硬脑膜下血肿
最常见的颅内血肿
出血来源：挫裂的脑实质血管 临床表现： 1、并存原发脑挫裂伤重，意识障碍突 出。 2、较早出现颅内高压和脑疝症状 3、慢性硬膜下血肿：老年人、头伤轻 慢性颅内压增
脑内血肿
出血来自脑挫裂伤灶 浅部血肿： 血肿位于伤灶附近和裂口中 多与脑挫裂伤的好发部位一致
表皮层 皮下组织 腱膜下 组织 颅骨骨膜
帽状腱膜
（一）头皮血肿
共同表现：局部隆起、疼痛、触痛
皮下 血肿 骨膜 下血 肿
帽状腱膜 下血肿
处理
① 小的－让其自行吸收（早期冷敷以减
少出血和疼痛，24～48小时后改用热
敷，以促进血肿吸收）。
② 大的－穿刺抽血，加压包扎。
③ 感染血肿－切开引流，防止扩散，应 用抗生素。
(二)预防并发症
①压疮；不可忽视敷料覆盖处
②泌尿系统感染； ③肺部感染； ④暴露性角膜炎； ⑤废用综合征:关节挛缩、肌萎缩
护理措施
（三）病情观察
1. 意识 2. 生命体征
3.神经系统病征
4.其他
格拉斯哥昏迷分级(glasgow coma scale, G.C.S)
睁眼反应 正常睁眼 呼唤睁眼 刺激睁眼 无反应 4 3 2 1 言语反应 回答正确 5 回答错误 4 含混不清 3 唯有声叹 2 无反应 1 T分：插管或气 切无法正常发声 运动反应 遵命动作 定位动作 肢体回缩 肢体屈曲 肢体过伸 无反应 6 5 4 3 2 1
骨折部位 经 颅前窝 颅中窝 颅后窝 脑脊液漏 瘀斑部位 可能累及的脑神
鼻漏 鼻漏或耳漏 无
眶周、球结膜下（“熊猫眼”征） 嗅神经、视神经 乳突区（Battle征） 乳突部、咽后壁 面神经、听神经 少见
处理原则
（一） 颅盖骨折：
1. 线性骨折：无需特殊处理，仅需休息、 对症治疗。 2. 凹陷性骨折：出现下列情况手术治疗
•谢谢！
颅内血肿的护理措施
1.密切观察病情变化，及时发现 颅内压增高征象，及时通知医 生，并采取相应的措施。
2.作好伤口及引流管的护理
•
重型颅脑损伤病人要进行全方位的整 体护理，全面地观察病情，及时发现病 情变化，并积极采取有效措施。在治疗 护理原发伤，保护和恢复脑功能的同时 加强营养支持，以增加机体抵抗力，减 少并发症的发生，提高治愈率，并应加 强功能锻练，提高病人自理能力，降低 致残率。
维持特定的体位到停止脑脊液漏3-5天
保持局部清洁
避免颅内压骤升
鼻漏者禁忌经鼻进行护理操作
注意有无颅内感染的迹象
应用抗菌药物和TAT
（二）病情观察：
明确有无脑脊液漏
准确估计脑脊液外漏量 注意有无颅内继发性损伤
注意颅内低压综合征
脑脊液与鼻腔分泌物的鉴别 白色滤纸（或纱布等）：将鼻 腔流出物滴于白色滤纸上， 如见血迹外周有较宽的月晕 样淡黄色浸渍圈，可判断为 脑脊液。
• 静卧、休息，床头抬高15-30° • 保持呼吸道通畅，必要时气管切开或插 管辅助呼吸 • 营养支持，维持水、电解质、酸碱平衡 • 应用抗菌药物预防感染
• 对症处理，镇静、止痛、抗癫痫
• 严密观察病情变化
护理措施
(一)保持呼吸道通畅
体位 清除呼吸道分泌物 开放气道 加强气管插管、气管切开病人的护理 预防感染
抠耳，勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打
喷嚏等。
颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间：线性
骨折，一般成人需2～5年，小儿需1年。若有
颅骨缺损，可在伤后半年左右作颅骨成形术。

颅骨缺损者避免碰撞。
三、 脑 损 伤
是指脑膜、
脑组织、脑血管
和脑神经在受到 外力作用后发生
的损伤。
分类
（一）根据受伤后脑组织是否与外界相通
（二）头皮裂伤
特点：锐器或钝器伤，出血多、易休克
处理
检查有无颅骨和脑损伤、压迫止血、清 创缝合 清创缝合时限可至24小时
抗感染，注射TAT
（三）头皮撕脱伤
因机械力牵拉发辫，使头皮自帽状腱膜 下层或连同颅骨骨膜被撕脱所致。
头皮撕脱伤
特点：剧烈疼痛，出血多、易休克
处理
压迫止血、防止休克，迅速送往医院 保留撕脱的头皮避免污染，隔水、冷藏
分为开放性和闭合性脑损伤。 （二）根据脑损伤病理改变的先后分为： 原发性和继发性脑损伤 原发性:脑震荡、脑挫裂伤