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重型颅脑损伤
急诊科孙荣
方凤平
前言
流行病学
颅脑损伤发生率3‰，次于四肢伤居第二位，其死亡率（4%~5%）和致残率高，居第一位。
多见于交通，常与身体其他部位的合并损伤同时存在。
我国每年约有10万人死于创伤，其中有一半死于致命的颅脑创伤。
而且颅脑创伤的致残率也非常高，给社会和家庭带来巨大的负担。
而重型颅脑损伤的死亡率高达30%～50%。
对预后起决定性作用的是脑损伤的程度及其处理效果。
因此，重型颅脑创伤的救治是神经外科医师面临的主要问题之一。
目录
一.颅脑损伤概念、病因及机制
二.颅脑损伤的分类
三.重型颅脑损伤的诊断及其特点
四. 重型颅脑损伤的急救处理和急诊救治原则
五.重型颅脑损伤的治疗、治疗原则及其要点
六.重型颅脑损伤的护理评估、护理诊断及其护理措施
概念
颅脑损伤是头颅和脑组织遭受暴力打击所造成的伤害。
(1) 挥鞭样损伤
(2) 传递性损伤
(3) 胸性部挤压伤：
外
力直接暴力间接暴力(1) 加速性损伤
(2) 减速性损伤
(3) 挤压性损伤运动的物体撞击于静止的
头部（打击伤）
运动的头部撞击于静止的
物体（跌伤）
头部两侧同时挤压所致脑损伤。
如婴儿的产伤，头颅变形引起
颅内出血。
头部运动落后于躯干所致
的脑损伤
如坠落时双足或臀部着地，暴力沿脊柱传导作用于头部，
引起颅颈交界处损伤,重者当场毙命。
创伤窒息胸内压↑→
静脉压↑→脑损伤
重型：指广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。
1）昏迷，昏迷在12小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷；
2）有明显神经系统阳性体征；
3）体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变。
特重型：指重型中更急更重者。
1）脑原发伤重，伤后2h内深昏迷，有去大脑强直；
2）已有晚期脑疝，包括双瞳散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。
Glasgow昏迷评分法
睁眼反应言语反应运动反应
正常睁眼4回答正确5遵命动作6
呼唤睁眼3回答错误4定位动作5
刺痛睁眼2含混不清3肢体回缩4
无反应1唯有声叹2肢体屈曲3
无反应1肢体过神2
无反应1
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Glasgow(GCS)昏迷评分－国际通用的评价标准：13-15分为轻型，9-12分为中型，
3-8分为重型。
急救处理急救处理
评估病情
紧急处理
①一般的急救处理
②脑疝的急救处理
➢先救命后治病
➢最大限度地减轻继发性损伤和并发症。
2、瞳孔（1）正常瞳孔（2）异常瞳孔
缩小
散大
单侧缩小
不等大
12对颅神经
肢体活动和肌力反射检查脑膜刺激征
肌力肌张力1.Babinski征
2.Gordon征
3.Oppenheim征
1.屈颈试验
2.Kernig试验
4、神经系统
1.气道护理
2.静脉通路的建立
3.加强病情观察
4.快速术前准备
5.对症处理
紧急处理
要点紧急处理
➢对于危重病人，在转运过程中要随时动态监测心跳、呼吸，脉搏、血氧等指标。
➢车祸伤、坠落伤等怀疑合并有颈部损伤者，搬运时要小心并按常规佩戴颈托，否则可能由于搬运过程中加重颈椎损伤而造成后期病人截瘫，后果严重，应尽量避免。
（二）急诊颅脑创伤病人接诊处置及急诊救治原则急诊颅脑创伤病人接诊处置规范：
➢第一，监测生命体征，观察意识状态。
病人是否清醒与其预后有相当大关系。
相对说清醒的病人症状比较轻，昏迷的病人比较重，需要优先处理。
➢第二，询问病情，确定GCS评分及分型。
需向病人本人，如昏迷向随行人员、救护车医护人员询问受伤情况。
根据格拉斯哥昏迷指数，做出准确评分，确定病人轻、中、重类型。
➢第三，全身系统检查，确定有无多发伤、复合伤。
如车祸或坠落伤，一定考虑有无合并肋骨骨折、血气胸等。
➢第四，及时行头颅CT检查。
此对判断病人有无颅内出血，颅骨骨折很重要。
治疗原则
➢降低颅内压和控制脑水肿以防止脑疝形成，降低增高了的血压以防止进一步出血。
➢但不宜将血压降得过低，以防供血不足，一般以维持在150～160/90～100mmHg为宜。
治疗
➢呼吸机辅助呼吸
➢加强抗感染
➢祛痰，加强气道管理➢平喘，抑酸护胃
➢保护重要脏器功能
➢营养脑神经，促醒
➢营养支持
护理问题或诊断
1.意识障碍——脑疝
2.脑组织灌注异常
3.疼痛、烦躁、焦虑、紧张
4.高热
5.水、电解质紊乱
6.清理呼吸道无效——气体交换受损
7.营养不良——低于机体需要量
8.潜在并发症：压疮、肢体废用综合征、尿路感染、便秘、肺部感染、暴露性角膜炎等
9.排尿模式改变
10.自我形象紊乱
11.知识缺乏
12.皮肤完整性受损
4.保持术部敷料干洁固定，观察渗血渗夜情况，污染时及时在无菌操作下更换敷，术区疼痛难忍时，遵医嘱予对症治疗。
5.遵嘱按需抽血监测肾功及离子四项等变化，严密监测有无电解质紊乱情况。
6．饮食护理根据营养师的调配给予鼻饲饮食，鼻饲的温度为38-40℃,灌注速度不易过快，以免造成食管反流，引起吸入性肺炎，注食时应抬高床头45º,注食前后分别予30ml温开水冲洗鼻饲管，注意每次注食前回抽少许胃常时方能注食，若出现咖啡色样液，则暂停进食，及时报告医生，若回抽物为未消化食物，则应根据抽出量来调整鼻饲及间隔时间，肠内营养不能满足机体需要，应静脉补充营养。
7.体位予气垫床使用，抬高床头15-30º,以利于静脉回流、
降低颅内压，头部予垫冰枕、冰帽，降低脑组织代谢，减少脑耗氧量，最大限度保护正常脑组织，予定时翻身拍背，以利于痰液排出，保持皮肤清洁干燥、预防压疮，由大到小活动肢体各关节，以防止肌肉萎缩和关节挛缩、变形。
8.加强基础护理
➢保持床铺平整、清洁，按时翻身、干燥、拍背，一般每2小时1次，必要时每1小时1次，预防压疮和肺部感染。
➢做好晨晚间护理，加强口腔及会阴护理，防止口腔溃疡和尿路感染；
➢保持大便通畅，三日无大便时，予以开塞露通便，注意动作要轻柔。
对躁动不安的患者给予约束带约束（注意观察约束处皮肤），床旁加护床栏，必要时遵医嘱给予镇静剂。
➢体温过高（＞38.5℃）应给予头戴冰帽、枕凉水袋或双侧颈动脉处置冰盐水袋等，以降低脑代谢，缓解脑缺氧，减轻脑损害。
及时更换病号服，防止感冒。
9.心理护理：颅脑损伤对病人家属都是沉重的打击，我们理解家属的行为，鼓励家属面对现实，树立战胜疾病的信心，向病人及家属讲解疾病的相关知识。
➢多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法。
➢让同病房的已康复的病人给其现身说法。
10.加强功能锻炼：病人病情好转，意识清醒可逐渐由坐位训练、站立训练到步行训练逐步进行。
康复锻炼的注意事项
1.切勿锻炼过度。
康复锻炼虽然要消耗人体的能量和养料，并破坏其细胞，但
引起的补偿更多，重建的也更强。
这是康复的前提。
补偿和重建都需要有足够的养料，它是在人体休息(主要是在睡眠)时进行的。
因此，锻炼的强度越大，需要的养料越多，需要的休息质量就越高。
否则，就会疲劳过度。
这不仅不能达到超量补偿，甚至不能获得等量恢复，将会大大影响康复进程。
2.预防扭伤筋骨、撕伤肌肉和韧带等事故，勿使康复锻炼中断。
在开始锻炼时，
应先做充分的准备活动。
开始进行新康复锻炼动作时，应由家属在旁保护，以保证安全。
3.想产生良好的锻炼效果，必须按规定的时间进行，不能缺课和中断，除非疲
劳过度而有意休息几天。
时断时续地锻炼，不能使被锻炼的部位感受到一定的重复性刺激，并不能产生适应性的反应。
4.避免在康复锻炼中偏重多练某些部位，而忽视锻炼其它部位,要全面兼顾各
关节,肌肉,及各种不同功能.
5.可做一些康复锻炼记录，并时常加以比较、分析和研究。
从中总结本人对哪
个动作反应较好或较差，哪段锻炼期间进步较快或较慢。
从中得出改进锻炼的有效办法，以鼓舞自己坚持锻炼，不断进步。
总之，长期卧床慢性病人应根据自己的病情及身体情况，坚持进行适宜的活动和体育锻炼，适当地参加一些有益的社会活动，正确地对待疾病，树立战胜疾病的信心，积极地配合治疗，这样才有助于疾病的康复。
谢谢！。