? 反映肝脏间质 变化的试验
24
第二节 黄 疸 ( jaundice)
25
一、黄疸的定义：
是指血浆胆红素浓度增高所引起的 皮肤、粘膜和 巩膜等黄染。
5.13 (μmol/L)
18. 8
34. 4
血 清胆 红 素 浓 度
正常
隐性黄疸
黄疸
分类： ?生理性黄疸 ?病理性黄疸
26
27
一、分类：
按发病学原因可分为：
5
主要内容：
?肝功能不全 ?黄疸 ?肝性脑病
6
第一节 肝功能不全 （hapatic insufficiency ）
7
一、肝功能不全的概念： 各种因素引起 肝细胞受损 ，导致肝脏代谢、分
泌、合成、解毒与免疫功能发生 严重障碍，机体常 出现黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、脑病 等一系列 临床综合征
12
2.低蛋白血症（Hypoalbuminemia)
? 肝细胞数目减少 ? 肝细胞代谢障碍
? 白蛋白<30g/L (正常: 60-78g/L), ? 球蛋白(globulin) >40g/L ( 正常: 20-30g/L), ? A/G<1：慢性肝实质性损害
低蛋白血症促进肝性腹水形成
13
3. 脂质代谢 障碍
粪便
全身表现:
? 肝区不适 ? 肝功能减退的表现 .
颜色加深
尿液
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(三) 胆汁淤积性黄疸
暗黄或黄绿
皮肤
全身表现:
颜色变浅
颜色加深
粪便
尿液
完全梗阻为 白陶土色
? 有皮肤瘙痒和出血倾向 .
32
第三节 肝性脑病（hepatic encephalopathy ）
肝昏迷（Hepatic Coma ）
33
第十四章 消化系统的病理生理学
基础医学院 病理生理学教研室
1
消化系统（ digestive system）由消化管和 消化腺两大部分组成。
?消化管包括口腔、咽、 食管、胃、小肠(十二指 肠、空肠、回肠)和大肠 (盲肠、结肠、直肠、肛 管)等部。
?消化腺有小消化腺和 大消化腺两种。小消化 腺散在于消化管各部的 管壁内，大消化腺有三 对唾液腺(腮腺、下颌下
41
血氨与肝脏的关系：生成与清除保持动态平衡
尿素
NH3
鸟氨酸
循环
NH3
尿素
NH3
尿素
尿 素
尿 素
尿 素
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氨中毒学说
肝功能障碍
氨生成
血氨
氨清除
肝性脑病
当肝功能严重受损时，尿素合成障碍，致使 血氨水平升高，并通过血脑屏障进入脑组织，引 起脑功能障碍——氨中毒学说
43
1. 血氨升高的原因 尿素合成减少—氨清除不足
尿素排出减少，返回肠道
消化道出血
血中蛋白质进入肠道
肌肉活动增强
能量分解增强，氨释放增加
碱中毒时肾脏排氨减少 、肠道吸收增加
NH3 H+ NH4 ＋
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2. 氨对脑的毒性作用
血氨增多 血脑屏障通透性增高
乳酸
NH 3
葡萄糖
NH 3
NAD NADH
丙酮酸
乙酰辅酶A ＋ 胆碱
草酰乙酸
乙酰胆碱
NH 3
NADH
腺、舌下腺)、肝和胰。
2
肝脏的功能
肝实质细胞： ?物质代谢的重要场所：糖，脂肪，蛋白质，维生素 ?合成：白蛋白, 凝血因子, 纤维蛋白原 … ?分泌：胆汁酸盐，胆红素 ?解毒：毒物，药物，灭活激素
枯否细胞 ：杀灭细菌、病毒，清除内毒素
3
概述
环境因素
肝炎病毒 酒精 化学物质
遗传因素
肝损伤
肝脏病变 重型 迁延进展
Capillary filtration
Pressure ↑
Capillary oncotic
pressure ↓
Aldosterone ↑ ADH↑
正常腹腔内液：50ml ；
Ascites
腹腔内液 > 200ml ：腹水 23
? 反映肝细胞损 伤的试验
? 反映肝脏排泄 功能的试验
? 反映肝脏贮备 功能的试验
（一）氨中毒学说 （二）假性神经递质学说 （三）血浆氨基酸失衡学说 （四）GABA 学说 （五）其它 —毒物的协同作用
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（一）氨中毒学说
? 依据：
? 肝硬化患者食入含氮物质后，血氨升高，出现症状 ? 80% 的肝性脑病患者发病时血氨增高，与病情一致 ? 动物实验证实 ? 试验性降氨治疗，有效 ? 先天性高血氨症，常发生脑病和昏迷
入院后经静脉输注葡萄糖、谷氨酸钠、酸性溶液灌肠等，病情 好转。第5天大便时患者突觉头晕、虚汗、心跳乏力，昏厥于厕所 内。脸色苍白、脉细速，四肢冷湿，BP80/50mmHg ，第6天再 度神志恍惚，烦躁尖叫，扑翼样震颤，解柏油样大便，继而昏迷 。经降氨后症状无改善，乃静脉滴注L-多巴1周，神志转清醒，住 院47天，症状基本消失出院。
递质系统）功能正常
病人发生昏迷，说明上述功能发生障碍
35
临床表现由轻到重：
一期
二期
性格行为 轻微改变
精神错乱 行为异常
三期
四期 昏迷
昏睡
肝昏迷=肝性脑病？
36
肝性脑病的发病机制
病理学检查显示：肝性脑病发生时脑 组织并无明显特异的形态学改变
患者神经精神异常是由脑组织 代谢和功能障碍所致 数种假说试图揭示其奥秘
脑干神经细胞
苯乙醇胺 羟苯乙醇胺
49
苯乙醇胺和羟苯乙醇胺的化学结构与真性神经递质去
甲肾上腺素和多巴胺极为相似，但不能完成真性神经递质
传递信息的生理功能，故称为——假性神经递质
苯苯乙醇乙胺醇胺
羟苯乙醇胺
羟苯乙醇胺
去甲肾上腺素 多巴胺
苯乙醇胺
OH H
C C NH 2 HH
羟苯乙醇胺
HO
OH H
C C NH 2 HH
2.毒物解毒障碍：肝病时肠道吸收的蛋白质代谢终未产物 （如氨、胺类等毒性物质）通过肝脏进行生物氧化作用↓ →体 内蓄积→中枢神经系统功能障碍，甚至肝性脑病。
3.激素灭活减弱：肝功能障碍→雌激素素、醛固酮与抗利尿 激素等灭活↓ → 蜘蛛痣(spider nevi)，肝掌，水钠潴留。
17
肝掌
蜘蛛痣
18
37
肝性脑病的发病机制
肝功损伤 肝细胞物质代谢障碍，解毒功能减退，
毒物产生增多 有毒物质入脑 ，中枢神经系统功能抑制
38
肝性脑病的发病机制
What?
How?
？
Why?
中枢
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阐明发病机制就必须回答以下问题：
? What （什么毒物）？ ? How （怎样产生 ----肝性脑病时为什么会增多）？ ? Why （如何作用于中枢神经系统，引起精神神经 综合征）？
15
（三）凝血功能障碍——出血倾向
? 特点：牙龈、鼻、皮下出血 ? 原因：
? 凝血因子合成减少 ? 血循环中抗凝物质增多 ? 原发性纤溶：抗纤溶酶生成减少 ? 血小板的量与功能异常
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（四）解毒或生物转化功能障碍
1.药物代谢障碍： ① 严重肝病时，肝代谢药物的能力↓ →药 物蓄积→某些药物（镇静药、催眠药等）的毒性作用↑ ②肝硬 化时，门脉血中的药物或毒物绕过肝脏进入体循环。 ③血液 中只有未与血浆蛋白结合的游离型药物可被组织利用，肝病 时血清白蛋白↓，药物同血清白蛋白结合↓→ 药物在体内的分 布、代谢与排泄改变。
OH H
HO
C C NH 2 去甲肾
（五） 免疫功能障碍
? 肠道细菌移位、感染
? 肠源性内毒素血症 （intestinal endotoxenia ）
1 内毒素入血增加： （1）侧枝循环建立 （2）肠壁水肿 ,肠粘膜屏障障碍 2内毒素清除减少
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肠源性内毒素血症 肝损伤
内毒素激活了枯否细胞 ,EC，释放细胞因子，进 而吸引更多的巨噬细胞、单核细胞，并使其激 活，释放更多的细胞因子
正常 : 2 NH 3
肝性脑病患者 :
鸟氨酸循环
urea
3 ATP
肝脏
肝内鸟氨酸循环障碍
经肾排出
①鸟氨酸循环障碍 : ATP ? , 酶受损 ②门 -体分流使肠内氨不经过鸟氨酸鸟循氨环酸
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正常血氨：主要来自肠道含氮物质分解 肝性脑病：血氨生成过多
门静脉高压
胃肠道淤血，食物消化障碍，肠菌活跃
肝—肾综合征
典型病例
患者，男，52岁。3天前进食大量牛肉，尔后出现恶心、呕吐 、神志恍惚、烦躁而急诊入院。
患者患慢性肝炎10 余年，近4个月来出现进行性消瘦，无力， 憔悴，黄疸，鼻和齿龈易出血。
体检：神志恍惚，烦躁不安，皮肤吞钡X 线提示食道下静脉曲张。实验室检查：肝功能明显异常，蛋白质 球白倒置，血氨增高。
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（六）水、电解质和酸碱平衡障碍
水肿、低钠、低钾、碱中毒 1. 肝性腹水
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肝性腹水（ hepatic ascites)
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肝性腹水 (Hepatic Ascites)
Cirrhosis
Portal hypertension
Albumin
Hormone
Lymph
synthesis ↓ clearance ↓ production ↑
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三、肝功能不全的发生机制
? 免疫反应：肝炎病毒感染引起。1.体内致敏 淋巴细胞；2.产生抗肝细胞膜成分抗体；3.血 清免疫球蛋白升高；4.肠源性内毒素的作用
? 缺血缺氧：肝细胞内线粒体功能异常，ATP 耗竭；细胞膜通透性下降等
? 氧化应激：可直接刺激肝星形细胞活化、增 殖，产生大量的细胞外基质，是肝纤维化发 生的关键。