1．查危急值报告制度 和流程 2．查与临床医师讨论
制定危急值报告项目和 及征求临床意见记录 范围
4．16．1．2 实施危急值报告制度
评审标准
评审要点
4．16．1． 2
实施危急值 报告制度
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 检验人员熟悉危急值报 告项目和范围
评审方法
说明
现场随机抽查2人， 了解对危急值报告项目 和范围熟悉程度
项目数， 覆盖病种
近2年开展 过1项新项 目，1份病 例
4．16．1．1 临床检验项目满足临床需要，并能提 供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度
评审标准
评审要点
4．16．1． 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．1
1．每年都有为临床推出 临床检验项 新项目 目满足临床 需要
评审方法
Hale Waihona Puke 说明近2年1．近三年开展的检验新 病历 项目一览表，每年至少1 项
1．查医院所有实验室分布，重点 检查血液科、内分泌、风湿病、 皮肤科、感染科等小实验室
2．提供检验项目一览表供检查
3．提供近三年开展的新项目，以 及新项目应用相关的病历
4．根据检验项目一览表，对照医 院临床科室的诊疗病种进行检查 ，重点是风湿病、内分泌疾病、 血液病等
5．查服务协议及合作单位资质， 合作项目的质量保证文件（室内 质控，室间质评）
4．16．1．2 实施危急值报告制度
评审标准
评审要点
4．16．1． 2
实施危急值 报告制度
【Ａ】符合“Ｂ”，并 有完整的危急值报告登 记资料
评审方法
1.查危急值报告登记本
2.追踪临床科室对对应危 急值报告的应答和处理 （重点查登记 ） 从LIS调取资料再查登记
说明
结果复检、 病人信息、 电话报告 时间、报 告人、临 床接电话 人、报告 失败处理、 第二次报 告时间间 隔、是否 补发正式 报告等
3． 明确急诊检验报告时间，临 公示，接受监督
检项目≤30分钟出报告，生
化、免疫项目≤2小时出报
告
4．16．1．1 临床检验项目满足临床需要，并能提 供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度
评审标准
4．16．1． 1．2
能提供24小 时急诊检验 服务
评审要点
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．检验项目满足危急情况
评审标准
4．16．1 ．1．1
临床检验 项目满足 临床需要
评审要点
评审方法
说明
【Ｃ】
1．按照《医疗机构临床实验室管理 办法》的要求，全院临床实验室集 中设置，统一管理，资源共享
2．开展检验项目满足临床需要
3．检验项目具有前沿性、能够保证 疑难疾病的诊断
4．检验项目应覆盖医院各临床科室 所诊治的病种
5．对本院临床诊疗临时需要，而不 能提供的特殊检验项目，可委托其 他三级甲等医院提供服务，或多院 联合开展服务，但应签署医院之间 的委托服务协议，有质量保证条款
及卫生行政 核准
部门标准的 4．能开展分子诊断项目，
要求
并具有一定的针对突发传
染病等公共卫生事件的应
急检测能力和技术储备
5．相关人员知晓履职要求
十六、临床检验管理与持续改进 ---标准解读
4．16．1 临床检验部门设置、布局、设备设施符合 《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临 床诊疗需要，能提供 24 小时急诊检验服务
4.16.1.1 、 4.16.1.2、4.16.1.3、4.16.1.4
4．16．1．1 临床检验项目满足临床需要，并能提 供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度 （4.16.1.1.1、 4.16.1.1.2）
临床检验项 目满足临床 需要
少每季）向临床科室通报细菌耐 药情况。 2． 至少每半年一次向临床征
求对项目设置合理性意见，持续
改进，确保检验项目满足临床需
求
1．查近两年书面或网络通报 信息记录 2．查近两年对项目设置合理 性征求意见记录，及改进实例
2年 近1年
4．16．1．1 临床检验项目满足临床需要，并能提 供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度
4．16．1．1 临床检验项目满足临床需要，并能提 供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度
评审标准
评审要点
评审方法
说明
4．16．1． 1．2
能提供24小 时急诊检验 服务
【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．开展急性心肌梗死标志
物、凝血功能(包括D-二 聚体)和C反应蛋白等指 标的测定。
1．现场检查检验结果 登记 2．查近两年临床满意 度调查表
2．微生物检验项目对院 内感染控制及合理用药提
2．每季度提供临床标本 菌种分布及耐药情况
近1年
供充分支持。
4．16．1．1 临床检验项目满足临床需要，并能提 供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度
评审标准
评审要点
评审方法
说明
4．16．1． 【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．1
1．以书面或网络形式定期（至
抽查有否 漏登记
4．16．1．3 检验项目、设备、试剂管理符 合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求
评审标准
评审要点
评审方法
说明
4．16．1． 【Ｃ】
3
1．检验项目符合卫生行政
部门准入范围
检验项目、 2．检验仪器、试剂三证齐
设备、试剂 全，符合国家有关部门标
管理符合现 准和准入范围
行法律法规 3．检验收费经过物价部门
95%以上
2．临床各科对开展急诊检
验服务满意度高
从LS查
技师工作站 TAT统计
接收时间到 审核时间
选择测定的 仪器
选择实 验室
选定检查日期 查询
4．16．1．2 实施危急值报告制度
评审标准
评审要点
评审方法
说明
4．16．1． 2
实施危急值 报告制度
【Ｃ】 1．有危急值报告制度与 报告流程。 2．根据临床需要，共同
评审标准
4．16．1 ．1．2
能提供24 小时急诊 检验服务
评审要点
评审方法
说明
【Ｃ】 1.能提供24小时急诊检验服务
1．现场查急诊化验室
2. 急诊项目设置充分征求临床 科室意见，使检验项目既能 2．提供检验项目一览表以 满足危急情况下诊断治疗的 及征求临床科室意见记录
需求，又不过度浪费急诊资
源。
3．急诊项目报告时间对外
下诊疗需求，开展必须 的常规检查。 2．急诊检验项目在规定时 间内报告
评审方法
1．急诊化验室需开展 血、尿常规、便常规、 脑脊液、胸腹水及其他 体液常规检查 2．随机抽查20份化验 单，了解是否在规定时 间内报告
说明
包括血糖， 电解质， 淀粉酶、 血气分析 等
LIS系统调 TAT统计或 调20张化 验单 合格百分 率