新生儿和儿童胆汁淤积
阻塞性胆汁淤积
胆道闭锁
肝外胆道闭锁，“早期严重”胆道闭锁
总胆管阻塞
胆汁淤渣，胆结石
胆汁淤渣伴胆总管囊肿
浓缩的胆汁/粘液栓塞
非阻塞性胆汁淤积
细菌感染 病毒感染
毒性物质
革兰氏阴性肠道菌血症，梅毒，李斯特菌， 弓形体
巨细胞病毒，单纯疱疹病毒，带状疱疹病 毒，B19细小病毒，腺病毒，风疹病毒， 呼吸道肠道病毒，肠病毒，HBV和HCV
升高提示有肝细胞损伤 胆道影像学:有助于提示有否胆道梗阻或未闭 组织学：汇管区内可观察到胆汁，肝细胞可见淤
胆，发生肝外梗阻时小叶内胆管和肝 组织内可见胆汁呈“胆汁湖”或“胆 汁 块”样分布
胆汁分泌的解剖生理学基础
胆汁分泌的解剖学基础
肝细胞 毛细胆管
胆管细胞 Hering管 细胆管
区域胆管 右肝管
胆汁淤积发生机制和诊治策略
Pathogenesis, Diagnosis and Management of Cholestasis
胆汁淤积发生机制和诊治策略
概述 发病机制 病因 诊断 治疗 继发症状的治疗
胆汁淤积定义
原因：胆汁分泌或排泄障碍 临床：黄疸、瘙痒、尿色深、粪色变浅和黄斑瘤 实验室：胆红素、ALP、GGT升高，ALT和AST
MRP3 CFTR FIC1
转运功能
遗传缺陷 活性表现
胆盐 有机阴离子
不明
明显降低 中度降低
胆盐 多种特异性有机溶质
PFIC2
磷脂酰胆碱 有机阴离子
PFIC3
有机阴离子，葡萄糖醛 Dubin-Johnson综
酸胆红素
合征
有机阴离子，胆盐
氯离子
囊性纤维化
氨基磷脂
PFIC1
中度降低 无变化 无变化 增加 降低
药物，全肠外营养
新生儿和儿童胆汁淤积
代谢性疾病 胆管损害性疾病 无胆管损害性疾病
α１-抗胰蛋白酶贮积病，囊性纤维化
半乳糖血症，酪氨酸血症，脂肪酸氧化缺陷， 脂质贮积病，糖原贮积病，过氧化物酶体病
胆管功能特异性缺陷
胆管缺失
休克/血流灌注不足 组织细胞增多症 新生儿自发性肝炎 肝硬化 先天性非溶血性胆红素代谢缺陷 病
增加
无变化
胆汁淤积时肝细胞受累部位
病毒性肝内胆汁淤积症 药物性肝内胆汁淤积症 新生儿黄疸 Byler病 感染致肝内胆汁淤积症 全肠道外营养致胆汁淤积症 手术致胆汁淤积症 胆管阻塞
基侧膜
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Hale Waihona Puke 肝细胞内 毛细胆管膜√
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Stieger B, et al. Curr Opinion Biol 1998；10:462-467
胆汁淤积发生机制和诊治策略
概述 发病机制 病因 诊断 治疗 继发症状的治疗
成人胆汁淤积
阻塞性胆汁淤积
胆结石
恶性肿瘤
胰腺癌，胆管腺癌
总胆管狭窄
胆管病变
原发性胆汁性肝硬化
原发性硬化性胆管炎
移植物抗宿主病
急性，慢性
移植排斥
急性，慢性
移植
继发于肝动脉阻塞致胆管梗死
胆管消失综合征
布洛芬，氯丙嗪
成人胆汁淤积
诊断和鉴别诊断：辅助检查
血清总胆红素、结合胆红素 血清转氨酶、胆固醇 凝血酶原时间、国际标准化比值（INR) 血清病毒标志物 免疫球蛋白和自身抗体 影像学检查（B超、CT、MRI和MRCP) 肝活检病理检查 内窥镜（ERCP) 腹腔镜检查 剖腹探查 其他：铜兰蛋白、血清铁和铁蛋白等检查
次级胆汁酸：脱氧胆酸、石胆酸（肠菌作用）
功能
促进脂类的消化和吸收 抑制胆汁中胆固醇析出
尿胆素
肾脏 尿胆元
衰老红细胞破坏 血红蛋白
200~250mg
非酯型胆红素 “旁路性”胆红素 与血浆白 蛋白结合 非衰老红细胞来源
15-30 mg
肝窦与白蛋白分离
体循环
Z蛋白
Y蛋白
正常胆红素代谢
肝细胞
微粒体内多种酶 UDGT
间隔胆管
叶间小胆管
节段胆管
左肝管
总肝管
胆囊
毛细胆管
毛细胆管
毛细胆管 Herring管和胆管细胞
肝血窦
胆汁酸代谢
结构分为
游离胆汁酸：胆酸、脱氧胆酸、鹅脱氧胆酸、石胆酸 结合胆汁酸：甘氨胆酸和甘氨鹅脱氧胆酸
牛磺胆酸和牛磺鹅脱氧胆酸
来源分为
初级胆汁酸：胆酸、鹅脱氧胆酸及其与甘氨酸和牛磺酸结 合产物（肝细胞合成）
高尔基氏体
尿胆元
粪胆素
肠道 小部分尿胆原 原胆元 （约10~20%）
总胆管
小胆管
酯化胆红素
光面内质网
毛细胆管
胆汁淤积发生机制和诊治策略
概述 发病机制 病因 诊断 治疗 继发症状的治疗
胆汁淤积的发病机理
胆汁淤积的发病机理
Impairment of Bile Secretion Bile - inborn: PFIC 1- 3, Acids
cystic fibrosis
- acquired: Inflammation,
toxins, drugs,
hormones
Bile Acids
Apoptosis Necrosis
Obstruction of Bile Flow
- inborn: PFIC 3, cystic fibrosis - acquired: PBC, PSC
病史 年龄 性别 饮食和营养 职业与环境 家族史 用药史
输血及手术史 临床症状 发热与寒战 消化道症状 腹痛 皮肤瘙痒
诊断和鉴别诊断：体征
体格检查
- 黄疸：色调、持续时间、深度 - 肝脏 - 胆囊肿大 - 脾肿大
灰色或白色粪便 尿液颜色 皮肤黄色瘤 淋巴结肿大 腹水 腹壁静脉曲张、蜘蛛痣、男子乳房发育
Paumgartner and Beuers, Hepatology 2002; 6:525
胆汁淤积的发病机理
Na＋K+-ATP酶泵活性抑制和肝内胆汁淤积
胆汁淤积的发病机理
胆汁淤积的发病机理
胆汁淤积的发病机理
胆汁淤积时肝细胞分子转运系统的变化
转运蛋白
肝窦基侧膜 NTCP OATP2
毛细胆管膜 BSEP MDR1 MDR3 MRP1 MRP2
胆汁酸生物合成缺陷，进行性家族性肝内胆 汁淤积（PFIC）１，２和３型 Alagille综合征，各种原因所致的胆管缺失综 合征
Rotor综合征，Crigler-Najjar综合征，LuceyDriscoll综合征
胆汁淤积发生机制和诊治策略
概述 发病机制 病因 诊断 治疗 继发症状的治疗
诊断和鉴别诊断：病史和临床症状
非阻塞性胆汁淤积 感染
病毒性肝炎，内毒素血症，脓毒血症
毒性物质
药物，全肠外营养,酒精
副瘤综合征
Hodgkin病
遗传性疾病
Wilson病，家族性胆汁淤积综合征
妊娠
妊娠期肝内胆汁淤积
浸润性疾病
淀粉样变，转移性肿瘤
肝硬化
任何原因
先天性非溶血性胆红素代谢缺陷 Gilbert综合征，Dubin-Johnson综合征