近曲小管不是利尿药产生利尿作用的主要 部位
肾脏泌尿生理
髓袢降支细段 降支细段只吸收水，由于此段髓
质高渗，水被渗透压驱动而重吸收
肾脏泌尿#43;-ATP酶把肾小管上皮细胞中的 Na+泵出到肾小管外侧间隙，降低细胞 内Na+浓度，使上皮细胞与肾小管腔液 之间形成Na+的浓度差 启动Na+-K+-2Cl-协同转运载体转运 Na+-K+-2Cl－进入上皮细胞
肾脏泌尿生理
髓袢升支粗段的重吸收
进入细胞的Na+再被Na+泵泵出 进入细胞的K+通过管腔膜上K+通道再循 环回到管腔内原尿中，再进入Na+-K+2Cl-转运循环 Cl-穿出上皮细胞Cl-通道进入周围间隙 Cl－流出和K+流回管腔，造成髓袢升支 粗段管腔内呈正电位状态，这种正电位 状态促进了Ca2+、Mg2+的重吸收
肾脏泌尿生理
远曲小管和集合管的重吸收
末段远曲小管和集合管中醛固酮参与Na+-K+交 换作用 集合管腔内尿液流经高渗性的髓质区域时,在抗 利尿激素作用下,水被重吸收，尿液被浓缩,髓袢 利尿药抑制Na+-K+-2Cl-重吸收,降低了髓质 区的渗透压,可以影响肾脏的浓缩功能,减少集合 管对水的重吸收,呈现强大的利尿作用
正电位
肾脏泌尿生理
髓袢升支粗段的重吸收
由于管腔尿液中的Na+、Cl-被重吸收到 间质,上皮细胞对水的通透性低,水不被重 吸收,造成管腔中尿液稀释成低渗状态 髓袢利尿药如呋塞米等对髓袢升支粗段 上皮细胞上的Na+-K+-2Cl-同转运载体 有抑制作用
肾脏泌尿生理
远曲小管和集合管的重吸收
始段远曲小管,Na+通过Na+-Cl-协同转 运载体将小管液中的Na+主动重吸收到 细胞内,不受K+的影响,噻嗪类利尿药可 抑制该协同转运载体 末段远曲小管的管腔膜上有Na+的传导 通道,Na+由此通道从小管液中进入到细 胞内。噻嗪类药物对该通道不敏感，阿 米洛利等可以阻断此通道
肾脏泌尿生理
近曲小管的重吸收（reabsorption）
钠泵使细胞内Na+减少 管腔膜上同向转运体将小管液中Na+与葡 萄糖顺梯度转运至细胞内
肾脏泌尿生理
近曲小管的重吸收（reabsorption）
以H+-Na+交换方式重吸收Na+,小管液中 的Na+顺浓度梯度进入细胞， H+分泌到 小管液中 碳酸酐酶在近曲小管上皮细胞中催化CO2 和水结合成H2CO3，并解离成H+和HCO3在Na+重吸收的同时，也产生了Cl-、 Ca2+、K+和Mg2+的重吸收
常用利尿药分类
保钾利尿药
螺内酯 Spironolactone 氨苯蝶啶 Triamterene 阿米洛利 Amiloride
排钾利尿药
呋塞米 Furosemide 噻嗪类 Thiazides
常用利尿药分类
排钾利尿药排K+机制
强烈抑制Na+重吸收，输送到远曲小管和 集 合 管 的 Na+↑ ， 代 偿 作 用 使 Na+-K+ 交 换↑，排出较多的K+ 较强大的利尿作用使血容量↓，肾素分 泌↑，醛固酮↑，保Na+排K+↑ 噻嗪类可直接增加K+的分泌
作用于髓袢升支粗段皮质部和远曲小管起 始部，使Na+的重吸收减少5%~10%，利 尿效能中等
噻嗪类Thiazides 氯酞酮 吲达帕胺等
常用利尿药分类
弱效能利尿药 low efficacy diuretics
作用于远曲小管的末段和集合管，Na+ 的重吸收减少1%~3%，利尿作用弱
螺内酯Spronolacton 氨苯蝶啶 Triamterene 阿米洛利 Amiloride 乙酰唑胺 Acetazolamide
肾脏泌尿生理
尿液生成过程包括肾小球滤过、肾小 管的重吸收和分泌三个环节 利尿药通过影响尿液生成过程产生排 钠利尿作用 常用的利尿药主要通过抑制肾小管和 集合管对电解质和水的重吸收而产生 利尿作用
肾脏泌尿生理
肾小球滤过（filtration）
血液流经肾小球经滤过形成原尿(180L/d) 有效滤过压及肾血流量决定原尿量 单纯增加肾小球滤过率的药物，不会产 生强大的利尿作用
Diuretics
肾脏泌尿生理 及利尿药作用部位和作用机制
肾脏解剖特点
毛细血管丛 肾小球
肾小囊
肾单位
近曲小管 近球小管 髓袢降支粗段
肾小管
髓袢 髓袢降支 髓袢升支
髓袢升支粗段 远球小管
远曲小管
肾脏解剖特点
肾小球毛细血管网滤过膜构成
内层 毛细血管内皮细胞，窗孔可以防止 血细胞通过，对血浆蛋白的滤过可能不 起阻留作用 基膜 主要的滤过屏障，水和部分溶质可 以滤过 外层 肾小囊的上皮细胞，足突交错形成 裂隙，裂隙膜是滤过的最后屏障
近曲小管
乙酰唑胺
→ → 碳酸酐酶
CO2+H2O
H2CO3
H++HCO3-
噻嗪类
H2O Na+
远曲小管
阿米洛利 氨苯蝶啶
集合管
H2O
皮质部 髓质部
醛固酮
螺内酯
2Cl-
呋塞米
Cl- Na+
2Cl-
尿素
ADH
HYPER 1000
利尿药
一类作用于肾脏，减少肾小管对Na+、 Cl-等的重吸收，同时也增加水份的排 出，产生利尿作用的药物 水肿、高血压等非水肿性疾病的治疗
2
Na+ G
3
1
H2O
4
肾脏泌尿生理
近曲小管的重吸收（reabsorption）
抑制近曲小管对Na+重吸收的药物并不呈 现明显的利尿作用
近曲小管对Na+的重吸收被抑制后，近曲小管 管腔内原尿量增多，小管扩张，原尿吸收面积 增大 代偿性地增加其他部位肾小管对Na+和水的重 吸收，只能产生弱的利尿作用
常用利尿药分类
高效能利尿药 high efficacy diuretics (loop
diuretics)
作用于肾脏髓袢升支粗段，减少Na+的 重吸收15%~25%，产生强大的利尿作用
呋塞米Furosemide 布美他尼 托拉塞米
常用利尿药分类
中效能利尿药 moderate efficacy diuretics
高效能利尿药
作用部位主要在肾小管髓袢升支粗段， 所以又称为袢利尿药（loop diuretics） 对NaCl的重吸收具有强大的能力，而 且不易导致酸中毒 目前最有效的利尿药
呋塞米（furosemide,速尿）
药理作用与机制
利尿作用
与髓袢升支粗段Na+-K+-2Cl+共同转运系统 可逆性结合，抑制其转运能力 使NaCl重吸收减少，降低了肾脏的稀释功能 使髓质间隙渗透压降低，也降低了肾脏的浓缩 功能 产生迅速而强大的利尿作用，排出大量等渗尿