Biblioteka 前区伴有波动感的隆起腹膜后血肿
• 治疗
– 积极防治休克和感染 – 剖腹探查中需探查血肿的情况
• 后腹膜破损者 • 后腹膜无破损，但血肿范围有扩展时 • 后腹膜无破损，但血肿位置位于两侧腰大肌外缘、膈脚和骶岬
之间
– 探查时尽力找到并控制出血点；无法控制则用纱布填 塞
损伤控制在腹部损伤中的应用
• 1993年，Rotondo在对腹部严重性创伤研究 的基础上，提出了损伤控制（damage control, DC）的理念。损伤控制性处理是指 以暂时的或简单的方式，不进一步增加过多 损伤来控制腹部创伤，如出血和腹腔的污染 等，使之不再进一步发展，从而有利于复苏 和后期确定性手术的进行。
临床表现
• 腹壁损伤：局限性腹壁肿胀、疼痛和压痛。 • 实质器官损伤：主要病理变化为腹腔内或
腹膜后出血，临床以有效循环血量不足表 现为主，如面色苍白、脉率加快、血压不 稳等。 • 空腔器官损伤：主要病理变化为腹膜炎， 临床以腹膜刺激征表现为主，如压痛、反
诊断
• 开放性损伤的诊断
– 诊断重点：判断是否为穿透伤。 – 注意事项
诊断困难时的处理
• 诊断困难时的处理方法
– 辅助检查的应用：包括腹腔穿刺和腹腔 灌洗术；X线、B超、CT等影像学检查； 必要时行选择性血管造影
– 严密观察病情变化 – 剖腹探查
诊断困难时的处理
• 诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术
– 目的：有助于判断腹腔内脏器官有无损伤和 哪一类器官损伤
– 观察内容：抽到液体后观察其性状，推断受 损器官种类；必要时行显微镜和涂片检查
合、远端切除 • 胰腺头部严重挫裂或断裂：主胰管吻合术或结扎近
端主胰管、缝闭近端腺体、远端与空肠吻合
胃损伤
• 临床特点
– 损伤未波及胃壁全层，可无明显症状 – 损伤致胃壁全层破裂，可出现腹部剧痛和腹膜
刺激征 – 肝浊音界消失，膈下游离气体 – 胃管引流出血性物
胃损伤
• 手术治疗
– 手术探查要彻底：应包括后壁的探查 – 边缘整齐的裂口：止血后直接缝合 – 边缘有挫伤或失活组织者：修整后缝合 – 广泛损伤者：胃部分切除
– 处理原则： • 肝火器伤和累及空腔器官的非火器伤都应手 术治疗 • 刺伤和钝器伤主要根据伤员的全身情况决定 治疗方案
肝破裂
• 手术方法
– 肝单纯缝合：适用于裂口不深、出血不多、创 缘较整齐者
– 肝动脉结扎：适用于裂口内有不易控制的动脉 性出血
– 肝叶或肝段切除：适用于大块肝组织破损，特 别是粉碎性肝破裂者
– 禁忌：严重腹内胀气、大月份妊娠、腹腔内 广泛粘连和躁动不能合作者
诊断困难时的处理
• X线检查：常用胸片及平卧位腹平片
– 胃或肠管破裂腹腔游离积气（如膈下） – 腹膜后十二指肠或结直肠穿孔腹膜后积气 – 肝破裂右膈升高、肝正常外形消失、右下胸
肋骨骨折 – 脾破裂胃右移、横结肠下移、胃大弯有锯齿
诊断困难时的处理
• 剖腹探查指征
– 血压由稳定转为不稳定甚至下降 – 腹腔穿刺抽出气体、不凝血液、胆汁或胃肠
内容物 – 胃肠出血 – 积极救治休克而情况不见好转或继续恶化
• 原则
腹部损伤的处理
– 穿透性开放损伤和闭合性腹内损伤多需手术
– 如腹部以外另有伴发损伤，应全面权衡轻重缓 急，首先处理对生命威胁最大的损伤
– Ⅰ级：裂伤深度不超过3cm – Ⅱ级：伤及肝动脉、门静脉、肝胆管的2～3级
分支 – Ⅲ级或中央区伤：伤及肝动脉、门静脉、肝总
管或其一级分支合并伤
肝包膜下血肿
肝完全破裂：肝表面不平整，包膜回声线中断
肝实质内血肿
肝破裂
• 手术治疗
– 基本要求：彻底清创、确切止血、消除胆汁溢 漏和建立通畅引流
形压迹
诊断困难时的处理
• B超检查：主要用于诊断肝、脾、胰、肾的 损伤
• CT检查：用于实质器官损伤及其范围程度 的估计
• 选择性血管造影：对实质性脏器破裂有帮 助，但仅用于上述检查未能确诊者
• MRCP：主要用于胆道损伤
• 诊断性腹腔镜检查：用于临床难以确诊病 例
急性胃穿孔。左叶肝前方可见气体强回声，后方伴多重 反射（箭头）
脾破裂
• 分类
– 中央型破裂：破损在脾实质深部 – 被膜下破裂：破损在脾实质周边部分 – 真性破裂：临床上85％属于此类，破损累
及被膜，破裂部位多见于脾上极和膈面
脾脏中央型破裂
脾脏被膜下破裂
脾脏真性破裂
脾被膜下血肿
脾破裂
• 脾损伤Ⅳ级分级法
Ⅰ级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，术 中见脾裂伤长度≤5.0，深度≤1.0厘米
十二指肠损伤
• 临床特点
– 损伤发生在腹腔内部分：明显的腹膜炎体征 – 损伤发生在腹膜后部分：诊断较困难，下述情
况可为诊断提供线索
• 右上腹或腰部持续性疼痛并进行性加重，向右肩及 右睾丸放射
• 右上腹及右腰固定压痛 • 腹部体征轻微而全身情况不断恶化 • 有时可有血性呕吐物出现
十二指肠损伤
• 临床特点
观察期间的处理:
– 积极补充血容量，并防治休克 – 注射广谱抗生素以预防或治疗可能存在的腹
腔感染 – 胃肠减压：疑有空腔器官破裂或明显腹胀时
诊断困难时的处理
• 进行严密观察
观察期间的“三不”
– 不随便搬动患者 – 不注射止痛剂 – 不给饮食
诊断困难时的处理
• 剖腹探查指征
– 腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大 – 肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀 – 全身情况有恶化趋势 – 膈下有游离气体表现 – 红细胞计数进行性下降
以下征象有助于判断：
①恶心呕吐、便血、气腹:胃肠道损伤 ②排尿困难、血尿、外阴牵涉痛:泌尿系损伤 ③膈面腹膜刺激表现：肝、脾 ④下位肋骨骨折：肝、脾 ⑤骨盆骨折:直肠、膀胱、尿道
腹部闭合性损伤的诊断
• 是否有多发性损伤：诊治中的全局观点有 助于避免漏诊。以下是多发性损伤的几种 形式，应提高警惕
– 腹内某一器官有多处破裂 – 腹内一个以上器官受到损伤 – 除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并伤 – 腹部以外损伤累及腹内器官
Ⅱ级：脾裂伤长度＞5.0，深度＞1.0厘米，但脾 门未累及，或脾段血管受累
Ⅲ级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶 血管受累
Ⅳ级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受累
（第六届全国脾外科学术研讨会 2000年 天津）
脾破裂
• 处理原则：抢救生命第一 ，保脾第二
非手术处理适应证：
– 无休克或容易纠正的一过性休克 – 影像学检查证实脾裂伤比较局限、表浅 – 无其它腹腔脏器合并伤
损伤控制在腹部损伤中的应用
• “损伤控制性手术” （damage control surgery, DCS）适应证的选择应考虑 以下三个方面：
腹部损伤的类型 创伤的部位 患者的病理生理变化等
损伤控制在腹部损伤中的应用
腹部损伤时进行DCS主要分为三个阶 段：首先，简洁复苏后快速止血和控 制腹腔感染；其次，对病人进行重症 监护和复苏，纠正生理功能的紊乱； 第三，实施确定性手术，包括探查和 修复、细致止血、修复血管、恢复胃 肠道的连续性和闭合腹腔等。
腹部闭合性损伤的诊断
• 诊断步骤
– 详细了解病史：受伤时间、地点、致伤条件、 伤情及其变化；必要时向目击者询问。
– 生命体征观察：特别要注意有无休克征象。
– 全面而有重点的查体：以腹部系统查体为主， 同时要注意腹部以外部位有无损伤。
– 必要的化验：血常规、尿常规和血、尿淀粉 酶等。
腹部闭合性损伤的诊断
• 麻醉：气管插管全身麻醉
• 切口
– 正中切口适用于大多数情况
– 腹部有开放损伤时，不可通过扩大伤口去探查 腹腔
腹部损伤的处理
• 腹腔探查
– 有腹腔内出血时，开腹后立即吸出积血，清除 血凝块，迅速查明出血来源
– 腹腔内没有大出血时，应对腹腔脏器进行系统、 有序的探查
– 探查顺序：肝、脾、膈肌胃前壁、十二指肠 球部、空肠、回肠、大肠及系膜胃后壁、胰 腺十二指肠二、三、四段
腹部损伤
分类
腹 开放性损伤：穿 透 伤：腹膜破损
部
非穿透伤：无腹膜破损
损
伤
闭合性损伤
注 医源性损伤：各种穿刺、内镜、灌肠、刮宫和腹部 手术所致
病因
• 开放性损伤：常为锐器伤或火器伤，如刀 刺、枪弹、弹片。 常见受损器官：肝、小肠、胃、结肠、大 血管。
• 闭合性损伤：常为钝性暴力，如坠落、碰 撞、冲击、挤压。 常见受损器官：脾、肾、小肠、肝、肠系 膜。
– 纱布块填塞法：适用于裂口较深或肝组织已有 大块缺损而止血不满意、又无条件进行大手术 者
胰腺损伤
• 特点 – 发病率低：1％～2％ – 早期易漏诊 – 常并发胰漏或胰瘘 – 死亡率较高：20％
胰腺损伤
• 手术治疗
– 手术目的：止血、清创、控制胰腺外分泌及处 理合并伤
– 手术方法
• 被膜完整的胰腺损伤：局部引流 • 胰体部分破裂而主胰管未断：褥式缝合修补 • 胰颈、体、尾部严重挫裂伤或横断伤：胰腺近端缝
小肠破裂
• 诊断
– 明显的腹膜炎体征 – 部分病人有气腹表现
• 治疗
– 确诊后立即手术治疗 – 手术注意事项：手术时要对整个小肠和系膜进
行系统细致的探查，系膜血肿即使不大也应切 开检查
小肠破裂
• 手术方式
– 以简单修补为主 – 以下情况行部分小肠切除吻合术
• 裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重 • 小段肠管有多处破裂 • 肠管大部分或完全断裂 • 肠管严重碾挫、血运障碍 • 肠壁内或系膜缘有大血肿 • 肠系膜损伤影响肠壁血液循环
– 临床表现与结肠破裂基本相同 – 手术以剖腹修补为主；腹腔、盆腔污染严重者