• 胸部CT：
• 提示双侧腋窝多发小淋巴结， 双肺背侧间质性改变，右肺中 叶钙化灶，肝脏左叶囊肿。
诊断：？？？
系统性硬化症（硬皮病） (systemic sclerosis，SSc)
吉大二院肾病内科 刘声茂
• 是一种以局部皮肤或全身多个器官纤维化为特征
的自身免疫性疾病。其损伤机体多个器官，
包括皮肤、肺、心脏、肾脏、食管等。
自身抗体 ANA阳性率达90％以上，核型为斑点型和核仁型 在CREST综合征患者，约50％～90％抗着丝点抗体阳性，在弥漫 性硬皮病中仅10％病例阳性
Scl-70抗体：约20％～40％SSc 患者此抗体阳性。Scl-70抗体被 认为是SSc的特异性抗体
病例介绍
• 患者，女性，66岁，主因“多关节肿痛、 • 专科查体
双手雷诺现象10年，加重7天”于夜间急 诊入院。
• 双肺底可闻及捻发音。颜面部皮肤硬肿， 口周放射纹，双手指指垫变薄，双手掌指、
• 患者自诉10年前无诱因出现双手近指、掌
双足跖趾关节近端皮肤硬肿，无法提起，
指关节、双腕、双踝、双膝关节肿痛。双
3.无硬化病的硬皮病： 具有雷诺现象、内脏受累，但无皮肤硬化。
4.硬皮病重叠综合征： 以上任一一种类型与诊断明确的类风湿关节炎、系统性红斑狼疮或多发性肌炎/皮肌炎同时出现。
辅助检查
常规检查 血沉可正常或轻度增快。 可有贫血改变 轻度血清白蛋白降低，球蛋白增高。 约50％病例有低滴度的冷球蛋白血症，约30％病例类风湿因子阳性。
多关节病同样也是突出的早期症状。 患者起病前可有不规则发热、胃纳减退、体重下降等。 皮肤改变 SSc分为肢端型和弥漫型，以前者多见。两型的主要不同点 在于肢端型皮肤硬化开始于手、足和面部等处，受累范围相 对局限，进展速度较缓，预后较好；弥漫型皮肤损害范围广 泛。 皮肤改变可分肿胀期、硬化期和萎缩期三个阶段
泌尿系统： 肾脏受累约占75％，可发生硬化性肾小球肾炎，出现
蛋白尿、高血压及氮质血症，严重时可致急性肾功能衰 竭。伴有肾脏损害的患者，往往预后较差。
硬皮病肾危象 （Scleroderma renal crisis SRC）
• SRC是ssc最凶险的并发症，好发于弥漫型SSC，常常 在起病4年内发生
能异常，显示肺活量减少者可达70％，临床表现为咳嗽和进行性呼 吸困难。
心血管系统：
约61％的患者有不同程度的心脏受累。心肌炎、心包炎或心内膜炎均 有发生。临床表现为气急、胸闷、心绞痛及心律失常，严重者可致左心 或全心衰竭（亦可因肺部损害导致肺源性心脏病引起右心衰竭），甚至 发生心源性猝死。约50％患者心电图有异常表现。
2.局限皮肤型硬皮病： 皮肤病变局限于肘、膝远端，颜面部及颈部，进展慢。
有一种特殊类型即CREST综合征，其抗着丝点抗体阳性率高，表现有软组织钙化
（calcinosis） 、雷诺现象（Raynaud’s phenomenon）、食管运动功能障碍 （esophagushypomotility） 、指端硬化（sclerodactyly） 、毛细血管扩张 （telangiectasia）
骨和关节 关节炎性疼痛在早期并非少见，约占12％，在病程中出现关节症状 者占46％， 轻者表现为轻度关节活动受限 重者关节强直以至挛缩畸形 手的改变最为常见，手指可完全僵硬，或变短和变形。长期慢性指 （趾）缺血，可发生指端骨溶解，指端骨的吸收在X线摄片中可呈截 切状表现，其他还可见关节间隙狭窄和关节面骨硬化，以及骨质疏 松。
• 7天前，患者自觉关节肿痛及皮肤硬肿明 显加重，活动明显受限，伴活动后气促、 干咳，自服止痛药效果欠佳，为求系统诊 治特来我科就诊。
• 双手平片：
• 提示双手骨质密度减低，骨 小梁稀疏，腕骨、桡尺骨见 小囊状骨质破坏，腕关节面 模糊狭窄。双手局部指间关 节间隙变窄，小指关节屈曲 畸形。符合类风湿关节炎改 变。
• 病因可能与遗传、环境、性别及免疫异常有关， 其发病机制尚不清楚。
• 发病率女性大约为男性的4～8倍，发病年龄以 20～60岁多见，儿童相对少见。
临床表现
早期症状
SSc最多见的早期表现是雷诺现象和隐袭性肢端和面部肿胀。 约70％的病例首发症状为雷诺现象，雷诺现象可先于SSc 的其 他症状1～2 年或与其他症状同时发生。
• 此后，患者上述症状逐渐加重，双手关节 逐渐出现尺侧偏曲，小指关节畸形，双腕 关节畸形，伸直受限，双手及颜面部皮肤 出现硬肿，一直未正规治疗。
216.32RU/mL，类风湿因子：97IU/mL，超 敏C反应蛋白：27.3mg/L，血沉：83mm/h， • 血尿便常规、生化常规、肝病免疫、甲功 未见异常。
消化系统 舌的活动可因系带挛缩受限，齿因根尖吸收变疏松。 食管受累相当常见（45％～90％），食道下部括约肌功能受损可导致 胸骨后灼热感、泛酸。长期可引起糜烂性食管炎、出血、食道下段狭 窄等并发症。 下2/3食管蠕动减弱可引起吞咽困难、吞咽痛
呼吸系统：
肺部受累是患者死亡的主要原因，包括肺纤维化及肺动脉高压 40％患者显示X线异常，主要表现为广泛性肺间质纤维化，肺功
• 高危因素
• 弥漫型SSC早起皮肤病变迅速进展 • 贫血和/或血小板减少 • 血压升高 • 心包积液 • 充血性心衰 • 大量糖皮质激素 • 抗RNA聚合酶抗体阳性
硬皮病肾危象 （Scleroderma renal crisis SRC）
临床表现病理根据皮源自受累情况硬皮病被分为4种亚型1.弥漫皮肤型硬皮病： 皮肤纤维化除累及肢体远端、近端、面颈部外，可累及胸部、腹部皮肤。进展快，预后较 差，多伴有内脏病变，抗Scl-70抗体阳性率高，抗着丝点抗体少见。
双手尺侧偏曲，双手近指掌指关节、双腕、
手怕冷，遇冷变白、变紫再变红，伴晨僵，
双肩、双足、双踝关节肿胀伴触痛，双膝
继而出现双肩关节肿痛，不能抬起，无口
肿胀伴压痛
腔溃疡、皮疹、眼干口干、脱发等不适。 患者就诊于当地医院，诊断类风湿关节炎， 予中药口服（具体药物不详），关节肿痛
• •
症状时好时坏。
辅助检查： ENA谱示抗Scl-70抗体（+++）、抗RO-52 抗体（+++），抗核抗体（+）均质型 1:320，IgG：22.25，抗环瓜氨酸肽抗体：