合
服务定义
治
基服 流 随
服务部署
理
础务 程 需
整扩 优 而 合展 化 动
服务管理
服务监控
09
现状调研—需求分析思路
业务专家访谈讨论
业务边界分析
业务模型分析
业务功能需求梳理
业务流程梳理重构
10
数据流需求分析
需求分析结果
01 内部统一门户系统 02 基础信息管理系统 03 医保业务基础管理系统 04 跨省异地就医管理系统 05 药品和医用耗材采购一体化管理系统 06 医疗服务价格管理系统 07 支付方式管理系统 08 信用评价管理系统
• 实现全国医保业务标准化、一体化及全域通办 • 建设基础设施和业务支撑云平台，基本形成国家医疗保障 信息平台信息化支撑能力
• 提供内部统一门户入口，促进业务协同 • 全国统一的公共服务入口，提升公众满意度
• 解决医保基础数据大集中、相关标准统一 • 解决跨省异地就医直接结算
• 解决药品耗材集中招标、采购、配送、结算
发改
药品 价格 管理
医疗 服务 价格 管理
省物价
市场监督
药品 审批
市场监督
分析结论
没得用，没有信息系统 用不了，职能发生改变

拆不开，系统无法剥离 不统一，标准参差不齐
为什么要进行信息化建设？
建设思路-国家医保一张网
建设原则
问题导向 顶层设计 统筹整合 标准引领 协同共享 安全可靠
经办 监管 协同
11
基金运行及审计监管系统 09 医疗保障智能监管系统 10 内部控制系统 11 运行监测系统 12
宏观决策大数据应用系统 13 公共服务系统 14
医疗保障信息平台建设方式
医疗保障信息 平台建设方式
中央统一建设
内部统一门户系统
信用评价管理系统
基础信息管理系统
内部控制系统
跨省异地就医管理系统
06 标准缺失制约公共服务供给
解决思路： 医保标准化 统一公共服务平台 “互联网+医保”
信息化现状分析
传统医保业务
招采
待遇
价格
“九龙治水”
国家部委 信息系统
省级信息 系统
卫健
药新 品农 招合 采
省卫健
人社
城镇 职工 居民
生 育
省人社
残联
医疗 救助
省残联
民政
医疗 救助
省民政
扶贫
医疗 救助
省扶贫
全国政府搭台、市场（社会）唱 戏多元协作新模式
安全可靠大支撑
全国统一医保基础设施云平台 全国统一医保应用支撑云平台
阶段划分
2阶段
盘活数据，融合共享，科学治理
1阶段
业务整合，标准引领，夯实基础
07
本期目标
打通 中枢
协调 整体
解决 问题
• 纵向汇聚全国医保行业数据，支持医保行业监管、宏观决策 横向与中央各部委建立数据共享交换机制 • 构建医疗保障智能化监控、风险防控、信用监管体系，提高医 疗保障经办、基金的抗风险和平衡能力
三定方案 人 工 智
能
信息化建设 是当前的 紧迫任务
社会问题分析
01 制度分割导致公平公信不足
解决思路： 健全覆盖全民多层次医疗保障体系 完善医保基金管理和监督制度 医疗保障制度衔接、整合、贯通
02 结构失衡弱化互助共济功能
解决思路： 优化医保基金结构 加快放管服改革，激发市场活力
03 权责不清影响制度运行效率
省厅局
业务经办
业务经办
省医保局
……
3-中央制定标准，
地方建设配套应用
省际业务协同
业务经办
……
构筑大脑、打通中枢、协调整体
业务经办
省医保局
数据交换 业务协同
总体目标
便捷可及大服务
全国统一医保公共服务信息平台 全国医保公共服务渠道应用品牌
智能精准大治理
全国联动事前、事中、事后 医保智能监管体系
全国一体宏观、中观、微观 医保宏观决策分析体系
地方内部统一门户 地方特色应用
12
业务架构
基础身份管理
内部统一门户系统
个人工作台
内容管理系统
跨省异地就医管理系统
就医管理
预付金管理
实时交易服务
月清算管理
基金财务管理
运行监测
查询统计
公共业务管理 审核监管处罚
医保业务基础系统
医保目录和标准管理 定点协议管理
政策参数管理
有序指导 建设要求
国家医疗保障局
1-中央统建 中央和地方共
同使用
统一监管 统一分析 统一决策
2-中央建设 为地方提供 可调用服务
标准
局本级数据共享交换平台 数据汇聚
协同
治理
业务切分/集中/整合/重构
国家数据共 享交换平台
人社部 卫健委 发改委 民政部 市场监督 残联 扶贫办
公安部 税务总局 财政部 教育部
解决思路： 深化改革优化制度设计 健全“三医”权责划分 完善协同共享、评价机制
发挥信息化的重要 支撑和引领作用
02
04 机制失灵造成持续保障乏力
解决思路： 医保待遇、基金、医疗、信用全域监管 全域化医疗价格服务、结算服务管控 一体化药品、耗材采购机制
05 管理割裂阻碍人员合理流动
解决思路： 完善医保关系转移接续措施 完善跨省异地就医直接结算能力体系 人群、制度、服务全覆盖
运行监测系统
医疗服务项目价格管理系统
宏观决策大数据应用系统
支付方式管理系统
医疗保障智能监管系统
药品和耗材招标采购一体化管理系统 医保业务基础管理系统
医保基金运行及审计监管系统
公共服务系统
中央和地方 共同使用
为地方提供 可调用服务
中央定标准，地方建设
医疗保障智能监管系统配套应用 医保业务基础管理系统配套应用
在线可用大数据
全国统一医保基础信息管理体系 全国统一医保大数据聚合应用体系
国家医保 信息平台
平台化、标准化、智能化
06
规范高效大经办
全国统一标准化医保业务基础平台 全国统一一体化医保业务经办系统
融合共享大协作
全国横向联通、纵向贯通医保信 息共享与业务协同体系
全国医保与医疗、医药三医联动 信息化支撑体系
• 解决流动人员医保关系转移接续
08
• 解决公共服务可及、便捷问题
方法论-SmartSOA
业务场景梳理 IT综合治理分析
业务/数据模型
一级业务 业务线1， 业务线2， 业务线3，业务线4，……
IT
技术模型
二级业务 业务线1， 业务线2， 业务线3，业务线4，……
综
三级业务 业务线1， 业务线2， 业务线3，业务线4，……
智慧医疗
医疗保障信息平台技术方案
新医疗，新智慧
信息化建设迫在眉睫
覆盖全民、城乡统筹、权 责清晰、保障适度、可持 续的多层次社会保障体系
十九大会议精神
组建国家医保局
2017年10月
2018年3月
2018年5月
《国务院关于机构设置的通 知》（国发〔2018〕6号）
01
互 联 网 +
2018年7月
大
数
据