ห้องสมุดไป่ตู้
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三、端坐呼吸的诊断与处理：
常见于急性左心衰竭、哮喘、气胸； 心肺疾病约占90%；
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• 在诊断心衰和呼衰时应先排除肺压缩如 气胸、胸腔积液等，因为处理原则不同， 而张力性气胸可在短时间内死亡，气胸 是突发性、张力性气胸呈进行性加重， 应每隔15-30分钟监护病人，数呼吸次 数
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• 气胸的主要体征是患侧呼吸音减低，如 呼吸音减低伴叩诊过清音或鼓音，即可 诊断，而张力性气胸是浊鼓音，如鼓鳃 后的叩击音。
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表 符合全身性炎症反应标准的病例数
轻症组 危重组 死亡组 合计
体温 脉搏 呼吸 白细胞 4 20 0 5 77 5 12 19 24 6 21 28 31 11
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二、最危急的呼吸困难是喉头梗阻：
①表现：吸气性呼吸困难，三凹征， 失音；
②病因：喉炎、喉头水肿（过敏）、 声带息肉、误咽；
③处理：气管插管、环夹膜穿刺、气 管切开。
反之如生命指征均正常，一般不会突然死 亡，如突发性死亡，亦属猝死，是无法预测的
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• 二、致命的指征：
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• 三、器质性与功能性：
如头痛，病程长，多年头痛，性质、 强度、频率不变，一般是功能性头痛；
如短时间开始头痛，程度剧烈，可 能是器质性头痛，特别是咳嗽、喷嚏加 重。
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• 四、传染与非传染
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急诊医学临床模式
• 主要有三项内容： ①评估病人的危重程度； ②提供急诊医疗服务所必须要作的工作； ③常见症状及疾病表现
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• “模式”特别强调急诊医学的特点，急诊 病人常以主要症状来诊，诊断不明。
因此，急诊医师诊治病人的途径是从 症状的诊断与鉴别诊断开始，
在与病人接触的全过程中，对病人临 床表现的判断与认识是急诊临床实践的 特征与基石，以指导选择诊断检查项目 与治疗措施。
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呼吸困难
• 最重要___ 危重病指征 • 最危急___ 喉头梗阻 • 最常见___ 端坐呼吸 • 最疑难___ ARDS • 最突然___ 结构破裂 • 最费解___ 心包积液
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一、呼吸异常是最敏感的生命指征
这是由于肺毛细血管内皮细胞占居全 身最大数量，在炎症反应过程中，与炎 症介质及细胞因子的反应最强
临床工作千头万绪，但在接触病人的 最早反应，应该是划清四条界限， • 即死与非即死： • 致命与非致命： • 器质性与功能性； • 传染与非传染
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• 一、濒死指征
是急诊最危重的病人，来诊后应立即给氧， 开放静脉的抢救措施，应反应迅速。
判断濒死的指征，是血压测不到或只在 某处听到一下，如60/0；脉搏消失或极微弱； 呼吸慢而不规则、双吸气、长吸气及淹气样呼 吸；及瞳孔散大、居中及对光反应消失。
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• 第一组症状属危重病症：窒息、休克、 昏迷、紫绀；
• 第二组症状属重症：脱水、低血压、多 发创伤、偏瘫或截瘫、喘息、腹膜炎、 呼吸困难、气短、咯血、喉鸣音；
• 第三组症状轻症：发热、意识改变、头 痛、胸痛、背痛、腹痛、晕厥、全身出 血、直肠出血、便血、阴道出血、红斑、 中毒
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临床工作中的四条界限
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急诊专科医师
急诊专科医生已成为卫生部首批批准的 13个临床专科医生之一。因为它有
• 确定的专业范围和稳定的病源， • 有独特的专业知识基础， • 有自身特点的临床思维， • 有自身特点的诊疗措施， • 有自身特点的管理结构模式。
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急诊临床工作范围
• 急诊医学的临床工作包括对任何人、在 任何时间、对任何症状、任何事件及病 人自己认为的急症，进行初始评估、治 疗和处置，或某人对他（她）的伤害， 需要迅速给予内科、外科及精神科的关 注
通过两年非典的实例，应得到深刻 的教训是，把传染病放在我们基本诊断 思路中，有时应把它列为首先排除的疾 病。
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危重指征
• 意识障碍和精神症状 • 呼吸异常 • 休克 • 抽搐 • 腹胀 • 脑干征兆 • 血液危象 • 烦躁不安与呻吟不息 • 序贯性脏器功能衰谒 • 其它
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【意识障碍及精神症状】
用一句通俗的话来说，就是“走得 来的，趟着到太平间的”，笔者称为 “潜在的危重病”,对此，急诊科医师应 加深认识
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• 美国急诊医师协会（American College of Emergency Physician, ACEP）对急诊医学的定义:
急诊医学是一个专业，其主要任务 是评估、处理、治疗和预防不可预测的 疾病与创伤。
（三）严重腹腔感染
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其它
１、原因不明的呼吸困难应想到心包疾病和肺梗 塞
２、肝硬化合并呼吸困难应考虑肝肺综合症 ３、尿毒症合并呼吸困难应考虑急性左心衰竭、
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• 迅速识别病情是首位，并应贯穿于整个 诊治过程中。
• 对病情的判断，特别对危重病情判断， 只能在临床工作中积累
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• 对于大多数危重病，经初始观察就可确 定，如昏迷、休克，对此类病人的结局， 家属一般较能理解。
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• 另一类病人，来诊时貌似“轻症”，如 病人自己步行来诊，最后死亡，对此家 属常不能理解，几乎全部要发生医疗纠 纷。
危重病情判断 及急诊工作方法
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• 第一部分 危重病情判断 • 第二部分 急诊工作方法 • 第三部分 急诊风险的防范
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第一部分：危重病情判断
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• 急诊是医疗工作的前沿 • 急诊病人往往诊断不明、病情不清、变
化迅速
• 如处理不当，易发生纠纷
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• 急诊工作的主要内容及程序： ①迅速识别； ②稳定生命指征； ③明确诊断； ④急诊治疗； ⑤病人处理
• 意识障碍范围很广，包括嗜睡、昏睡、 昏迷及精神障碍。
• 严重的意识障碍一般均能意识到病情危 重，
• 而对轻度意识障碍及精神症状，常认识 不足。但一旦发生意识障碍，则意味着 病情严重
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【呼吸异常】呼吸异常包括呼吸困难、呼 吸窘迫、呼吸急促及呼吸节律异常。
• 在四大生命指征中，呼吸常不被重视， 其原因可能是量化概念不如血压、心率 明显。
有时不宜送放射科作特殊检查和送住 院，应立即做胸腔穿刺排气，因为在搬 运或检查时发生呼吸心跳骤停的事例。
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易并发急性肺损伤及ARDS的 几种疾病
（一）肺炎 肺炎合并呼吸困难表明病情危 重。
（二）急性严重胰腺炎 急性胰腺炎判断病 情轻重是很重要的，因严重型或坏死型 胰腺炎死亡率高，而肺脏为最易受损伤 的器官