鸡尾酒疗法在全膝关节置换术后镇痛的研究进展雷一霆 裴福兴DOI: 10.3969/j.issn.2095-252X.2016.12.012 中图分类号：R687.4, R614作者单位：610041 成都，四川大学华西医院骨科通信作者：裴福兴，Email: peifuxing@Research progress of cocktail therapy for post-operative pain control in total knee arthroplasty LEI Yi-ting, PEI Fu-xing. Department of Orthopedic Surgery, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu, Sichuan, 610041, PRC Corresponding author: PEI Fu-xing, Email: peifuxing@【Abstract】 Pain management is a main determinant of functional recovery after total knee arthroplasty ( TKA ).Local infiltration analgesia ( or cocktail therapy ) known as a periarticular infiltration technique in operations with a combined administration of local anesthetics, epinephrine and other adjuvants, has gained increasing popularity in total knee arthroplasty. In this review, the latest progress of within-protocol comparisons and between-protocol comparisons are discussed.【Key words】 Arthroplasty, replacement, knee; Pain management; Anesthesia, local【关键词】 关节成形术，置换，膝；疼痛管理；麻醉，局部局部浸润麻醉 ( 鸡尾酒疗法 ) 是比较新颖的人工关节置换术后镇痛方法，具有良好的镇痛效果，以控制术后疼痛、减少不良反应及帮助患者康复。
这项技术最早由 Bianconi 等 [1] 提出并应用于膝关节置换术中，其原理主要是消除手术伤口对疼痛的刺激与传导，以达到预防和控制术后痛的目的。
局部注射时机一般选择假体置入的前histologic comparison: ACL degeneration in the osteoarthritic knee. J Arthroplasty, 2003, 18(6):687-692.[48] Mullaji AB, Marawar SV, Simha M, et al. Cruciate ligamentsin arthritic knees:a histologic study with radiologic correlation.J Arthroplasty, 2008, 23(4):567-572.[49] Watanabe A, Kanamori A, Ikeda K, et al. Histologicalevaluation and comparison of the anteromedial and posterolateral bundle of the human anterior cruciate ligament of the osteoarthritic knee joint. Knee, 2011, 18(1):47-50. [50] Gstoettner M, Raschner C, Dirnberger E, et al. Preoperativeproprioceptive training in patients with total knee arthroplasty.Knee, 2011, 18(4):265-270.[51] Thewlis D, Hillier S, Hobbs SJ, et al. Preoperative asymmetryin load distribution during quiet stance persists following total knee arthroplasty. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2014, 22(3):609-614.[52] Kumagai K, Sakai K, Kusayama Y, et a1. The extentof degeneration of cruciate ligament is associated with chondrogenic differentiation in patients with osteoarthritis of the knee. Osteoarthritis Cartilage, 2012, 20(11):1258-1267.[53] Loeser RF. Age-related changes in the musculoskeletal systemand the development of osteoarthritis. Clin Geriatr Med, 2010, 26(3):371-386.[54] Hasegawa A, Otsuki S, Pauli C, et al. Anterior cruciate ligamentchanges in the human knee joint in aging and osteoarthritis.Arthritis Rheum, 2012, 64(3):696-704.[55] Swinkels A, Newman JH, Allain TJ. A prospective observa-tional study of falling before and after knee replacement surgery. Age Ageing, 2009, 38(2):175-181.[56] Li H, Tao H, Hua Y, et al. Quantitative magnetic resonanceimaging assessment of cartilage status: a comparison between young men with and without anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy, 2013, 29(12):2012-2019. [57] Gokeler A, Benjaminse A, Hewett TE, et al. Proprioceptivedeficits after ACL injury: are they clinically relevant? Br J Sports Med, 2012, 46(3):180-192.( 收稿日期：2016-09-08 )( 本文编辑：裴艳宏 李贵存 )万方数据后。
在截骨完成后于关节后关节囊和深部软组织注入，假体置入后在关节周围组织、关节囊、股四头肌腱、残存脂肪垫和关节周围软组织中注入，切口关闭前在软组织中 注入 [2]。
该方法与其它镇痛模式相比，可在直视下注药，操作简单，可根据损伤部位选择性注药，药物直达作用部位，可减少药量，减少药物不良反应，并提高注药的准确性和效果，可从源头上阻止疼痛的产生，保存肌力，有利于术后的功能锻炼。
多篇 Meta 分析结果表明，局部浸润镇痛效果优于其它镇痛方式，减少阿片类药物使用，缩短住院时间，且不影响伤口愈合和增加感染等并发症发生率 [3-6]。
一、方案内对比关节周围组织中注药的用药方案有多种，常以局麻药为主要成分，可联合激素、肾上腺素、以及非类固醇类等药物。
尽管“鸡尾酒”疗法在全膝关节置换方面的麻醉效果已经有了一定的报道，但其在药物配伍方面尚缺乏 共识。
1. 局部麻醉药：局部麻醉药简称局麻药，是通过提高神经冲动的电阈位、抑制去极化速度、延长不应期来发挥镇痛效应的。
可单独或与其它药物配伍进行关节周围注射。
在近来的研究里，局部麻醉的药物多采用罗哌卡因和布比卡因、左旋布比卡因等。
其中罗哌卡因由于具有心脏毒性小，低浓度时感觉和运动阻滞分离的特点逐渐成为“鸡尾酒”疗法中主要的局麻药，且本身具有较明显的缩血管作用，使用时可不加入肾上腺素。
Chen 等 [7] 发现，术中使用罗哌卡因及硫酸镁进行关节周围注射能显著减少术后阿片类药物的使用量，且几乎没有不良事件的发生。
而左旋布比卡因作为布比卡因的 S- 异构体，是一种新型长效局麻药，相比于罗哌卡因，拥有着更长的作用时间。
而在需要用到较大剂量时，左旋布比卡因相对于布比卡因，在心血管以及中枢神经系统方面的副作用相对较小。
一项基于 56 例的随机对照研究结果提示，单次关节周围浸润注射左旋布比卡因、酮洛酸以及肾上腺素，在术后 6 h，患者羟考酮的使用量显著减少 [8]。
Lo 等 [9]研究发现，将局麻药进行关节周围注射镇痛，会诱导软骨细胞死亡，而成年人的软骨细胞几乎没有能力进行再生，所以在使用高剂量的局麻药时应慎重。
2. 类固醇激素：类固醇激素具有强大的抗炎效果，目前术中局部浸润麻醉主要用的是中长效类，包括甲泼尼龙、地塞米松、倍他米松等，可针对包括物理性、化学性、免疫性等多种原因引起的炎症反应发挥抑制作用。
它能通过抑制血管舒张，降低毛细血管的通透性来减轻水肿与渗出。
与此同时，它还能抑制白细胞浸润及吞噬反应，减少如肿瘤坏死因子 a ( TNF-a )、白介素-1β ( IL-1β )、白介素 -6 ( IL-6 ) 等炎症因子的释放，降低外周敏化，进而达到镇痛的效果。
Yue 等 [10] 发现，在“鸡尾酒”疗法中联合皮质类固醇表现出高度的有效性和安全性，能够加快术后康复以及减少非甾体药物的使用，且在随访的 1 年里，感染和肌腱断裂的风险并没有提高。
近来研究表明，加入了类固醇激素之后可以同时在局部和全身抑制炎症，对于术后患者早期疼痛的缓解以及快速康复方面有着明显的帮助 [11]，而对于患者术后关节活动度也有着一定的作 用 [12]。