一、通过病史判断
1.表浅性疼痛
肌肉源性、神经源性、骨骼源性、皮肤源性
2.内脏性疼痛
（1）心源性 缺血性
非缺血性
ACS AMI 心瓣膜病 心包炎 （2）非心源性 肺源性 主动脉 消化源性…
发生形式(来源)
区域性 (限局性) topical restrict
反射性 reflect
不确定性 indetermination
部位 location
前胸 prothorax
后背 back
颈部 neck
咽部 pharynx
腹部 abdomen
上胸部 upper
主动脉弓 气管分叉以上 食管上段 胸骨后甲状腺
中胸部 middle
升主动脉 心包 肺门 总支气管 肺动脉及其分支 胸腺 食管中段
下胸部 lower
降主动脉 食管下段 膈肌 乳腺
主动脉夹层 肿瘤
胸肋骨折 肋软骨炎 带状疱疹 食管疾病 急腹症
高度怀疑缺血性心脏疾病
急诊留观、复查ECG
4-8h后查心肌标志物
阳性
阴性
负荷试验阳性
缺血性心脏病
早期复极综合征
（1）见于1%－2.5%的健康成年男性，女性极少。 临床上易和心肌梗塞、急性心包炎、冠心病、左室肥厚相混淆， 可能并存， 也可与心脏病或其他疾病并存 （2）胸痛与迷走N张力增强有关。心室早期复极不同步，动作 电位二位相缩短有关 （3）ECG：ST段抬高导联广泛，以Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ3、V4最明显， 紧接J点后，凹面向上抬高，为时极短，无持续正性单向曲线
选择性PTCA 或冠脉搭桥
危险分层 CK-MB>正常上限2倍 CK-MB<正常上限2倍
TnT↑ TnT正常
1周内PTCA或冠脉搭桥
2.无缺血改变
考虑其他疾病
胸片
心脏影像改变 肺部影像改变 纵膈影像改变 其他影像改变
UCG
CT/血气分析
CT
心肌病变 心瓣膜病 心包炎 心肌炎 心肌病
肺栓塞 气胸 胸膜炎 肿瘤 肺炎
休息、含硝酸甘油片后缓解 心脏神经官能症-----运动反而好转 过度换气综合征---用纸袋回吸呼气后可缓解 脊神经后根病----可因转身加剧
特定体位缓解：心包炎－坐位及前倾位； 二尖瓣脱垂－平卧位；食管裂孔疝－立位
5.a pleuritic component:
（1） exacerbated by deep breathing, coughing, recumbency （2）alleviated by sitting up and
leaning forward （3） more constant （4） unrelieved with nitroglycerin （5） accompanying symptoms: Dyspnea,
orthopnea , and fever.
诱因
情绪波动
疲劳
气候变化
发热
mood fluctuate fatigue weather change fever
胸腔内占位性病变
（1）主动脉夹层 主动脉夹层的易患因素： 一是增加主A壁应力的因素 另一是降低主A张力（阻抗）的因素
2 胸痛的性质 肋间神经炎引起胸痛 为阵发性， 针刺样痛。食道炎引起烧灼样痛。撕裂样痛多见于 夹层动脉瘤
3 胸痛的部位 胸骨后疼痛常见于心绞痛。左前 胸痛也可以是心胶痛、心肌梗塞、左侧肺炎。胸痛 放射到左肩部多为心绞痛。
4．疼痛影响因素 食道疾病----吞咽食物时加剧 胸膜病变----呼吸或咳嗽时加重 胸壁病变----胸廓运动时加重 心血管病变----往往于运动或情绪激动时加重，
性质
轻微痛 ggentlyy
严重痛 severity
时间短 brief
时间长 lasting
经常性 放散性 局限性 constant 偶发性 expand localization or abiogenesis
frequent
1 胸痛的特点 胸壁疾病引起的胸痛定位明确 局部可有红肿、触痛、皮疹、畸形
进食\饥饿 多梦\失眠
eat excessive dream
or
or
hunger
insomnia
tysis
呼吸困难 dyspnea
血压变化
面色苍白
blood pressure complexion
change
paleness
伴发症
深大呼吸 deep breathing
常呈镜像改变
ST改变加剧不宜 做运动试验 不变
心肌桥是覆盖在心外膜冠状动脉上的心肌纤维束位于心肌桥 下的冠状动脉被称为壁冠状动脉。
发生率：冠状动脉造影的检出率0.4%-4.6%； 冠状动脉旁路手术的发现率15%； 尸体解剖检出率15%-85%。
性质：并非良性。心肌缺血、心绞痛、心肌梗塞、猝死 治疗： β受体阻止剂、钙离子拮抗剂有效 *硝酸脂药物可导致壁冠状动脉收缩期血流，使心肌缺血加重。 不能用于心肌桥治疗。
急性胸痛的诊治
Diagnosis process of acute chest pain
急性胸痛（acute chest pain）
人群终生发生率 24.6% 心脏性胸痛发病率最高 文献报道占1/3 强 其次 胸壁性胸痛 第三 呼吸系统疾病
急性胸痛总体分类
心脏血管源性 胸痛
非心脏血管源性
胃食管源性 胆源性 骨源性
非心脏血管源性 肌源性
肿瘤源性 功能性（官能性）
进一步分类
1 按疾病系统 心脏血管、消化、呼吸、骨骼肌肉神经 2 按发病原因 缺血、炎症、肿瘤、理化刺激 3 按严重程度 立即危及生命、潜在致命
急诊简单处理或住院诊治 门诊进一步检查
胸痛的诊断思路
1.病史… 2.ECG 3.体检 4.化验 5.X光片 6.UCG 7.CT 、3DCTA…
早期复极综合征 心肌损伤
ST段抬高的特点 弓背向下，ST起 点多见J波
ST段抬高存在的 持续不变 特点
ST段抬高导联的T 高耸 波
对应导联的ST-T 无变化 改变
运动负荷后ST-T 60%暂回基线 段
过度呼吸后的ST- 一过性的恢复 T.T改变
弓背向上，ST起 点多无J波 短时间内有变化
倒置有演变
发热 fever
咳嗽 cough
恶心、呕吐 nausea vomit
返酸、嗳气 return acid
头晕、目眩 dizzy
swimming
二、ECG筛选和辅助检查
1.有缺血改变 ACS
ST段抬高 胸痛< 12h 胸痛> 12h
AMI
非 ST段抬高 抗栓、抗缺血治疗
直接PTCA 抗栓治疗 或溶栓 冠脉照影