监理（建设）项目部(章) 年 月 日
பைடு நூலகம்
注：1、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；2、见证人签名处应加盖见证人单位章；3、《见证取 样、封样、送检方法要求》见反面附录一。
湘质监统编 施2015-20a
原材料、试块、试件见证取样送检委托书
工程名称： 市政项目 产品(含砼、砂浆试块 及焊接件等)名称： 规格型号 出厂批(炉、编)号 进场批量 (吨、个、件) 有无出厂质量证明书 出厂质量等级 出厂日期 生产厂名 供应商名 样品编号 砼试样芯片编码或钢 筋二维码、混合材种 代表部位 (层次、轴线) 样品重量 样品单件数 检验项目 检验标准 焊工号 取样人签名 见证人签名 收样人签名 施工单位： 取样说明： 电话： 检测单位： 电话： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 抗震等级： 年 月 日 编号： 001