• 防 治：
中止静脉输液，降低输液容器高度，心包穿 刺减压。
• 预 防：
选用适当硬度的导管，确定并固定导管深员 度，经常检查导管，X线检查
气
胸
• 原 因:
穿刺操作损伤肺尖
• 临床表现：
呼吸困难、同侧呼吸音低等
• 防 治：
胸片、闭式胸腔引流
血胸、水胸
• 原 因:
穿刺将静脉或动脉壁撕破或穿透，同时 又将胸膜刺破；导管误入胸腔或纵隔
• 禁忌证
凝血功能障碍——锁骨下静脉穿刺
局部皮肤感染 血气胸患者——颈内及锁骨下静脉穿刺
• 插管途径
前路
颈内静脉 中路 后路 锁骨下静脉 颈外静脉 其他静脉：大隐静脉、股静脉等
颈内静脉路径（中路）
• 插管技术
体位
暴露穿刺部位
消毒 确定穿刺点 进针 连接导管
颈内静脉路径（中路）穿刺点
锁骨下静脉
创伤性血流动力学应用评价
• 原则：少而精 • 常用：动脉监测、中心静脉压监测 • 不常用：漂者情况
及时进行抢救、处理
谢
谢
公式：SVR=（MAP-CVP）/CO*80 PVR=（PAMP-PCWP）/CO*80 LVSWI=1.36(MAP-PCWP)*SI/100 RVSWI=1.36(PAMP-CVP)*SI/100
肺动脉楔嵌压变化意义
• PCWP
20-24 mmHg——左室功能不佳
18-20 mmHg——肺开始充血
心脏功能监测
• 后负荷
MAP——小动脉阻力
SVR 室壁张力或应力——心肌耗氧量
心脏功能监测
• 心肌收缩力
• 每搏量 • 心输出量 Swan-Gans导管 • EF：EF<40% 提示 心肌收缩功能受损 • 心功能曲线 • 室壁运动 （TEE）
Frank-Starling定律
有创性血液动力学监测的并发症
PAWP 偏低估计LVEDP
• 左束支传导阻滞时，右心室收缩推迟，肺 动脉继续下降，PAWP低于LVEDP。 • 肺叶切除后或肺栓塞时，肺动脉分支减少， 肺血管阻力明显下降。当PAC气囊充气后， 使左心室静脉回流减少，结果LAP下降， 而PAWP下降也是一种假像。
血液动力学检查意义
直接参数
• • • • • 心率 收缩压和舒张压 肺动脉压 右房压 心排出量
肺动脉插管
• Swan-Ganz导管
肺动脉导管监测项目
• 直接项目：
•
肺动脉收缩压（PASP）、肺动脉舒张压（PADP）、
肺动脉平均压（PAMP）、肺动脉楔嵌压（PCWP）、
右心房内压（RAP）、
心输出量（CO）、混合静脉血氧饱和度（SvO2）
• 间接项目
每搏量（SV）、 每搏指数（SI）、 心脏指数（CI）、周围血管阻力（SVR）、 肺血管阻力（PVR）、心率收缩压乘积（RPP） 左室每搏功指数（LVSWI）、 右室每搏功指数（RVSWI）
低 正常 低 正常
原因
血容量不足 心功能良好，血 容量轻度不足 心功能差，心排 量减少 容量血管过度收 缩，肺循环阻力 增高 心排血功能减 少，容量血管过 度收缩，血容量 不足
处理
补充血容量 适当补充血容量 强心，利尿，供氧， 纠正酸中毒 控制补液，用血管 扩张药 强心，补液试验， 适当补液
正常
低
异常动脉波形
可无
• 防 治：
自动出现楔压则立即拔管2—3CM；测定 楔压时间缩短，完成后放松气囊。
肺动脉破裂和出血 • 原 因:
导管尖端位于肺动脉小分支，肺动脉 高压
临床表现：
咳嗽、大量咯鲜红色血液
防 治：
注意导管深度、充气速度、X线胸片
导管打结
• 表现：
导管深度增加15CM，但压力波形无变化
• 防 治：
退管重行插入、小心拔管
中心静脉压变化意义
• CVP压力波形变化
• 窦性心动过速——a.c波融合
• • • • •
心房纤颤——v波消失 右心房排空受阻——a波 三尖瓣返流——v波 右心室顺应性下降——a.v波 急性心包填塞——x波陡峭，y波平坦
中心静脉压压力变化
正常值：4-12cmH20
中心静 脉压
低 低 高 高
动脉压
• 袖套测压法 • 自动化间断测压法 （NIBP） • 自动化连续测压法
血流动力学的创伤性监测
• 有创性操作：
•
•
测定中心静脉压
测定周围动脉压
•
自深静脉插管入肺动脉
测定中心静脉压
• 适应证
休克、脱水、血容量不足
颅内较大、较复杂手术
术中需大量输血、血液稀释的患者 控制性降压、低温 心血管功能不全、手术可引起血流动力学显著变化 脑血管舒缩功能障碍
21-25 mmHg——轻~中度充血
26-30 mmHg——中~重度充血
>30 mmHg ——肺水肿
肺动脉楔嵌压与心脏指数
压力测定的错误判断
• 正常情况下，如无二尖瓣病变，肺小动 脉嵌人压 (PAOP) ≌肺静脉压 (PVP) ≌ 左心房压 (LAP) ≌左心室舒张末压 (LVEDP)，由此可见PAOP可代表左心 室前负荷和肺毛细血管静水压 。
血流动力学的监测及临床意义
四川大学华西医院麻醉科 陈 果
血流动力学监测项目
有创性：
心脏功能监测
体循环监测 肺循环监测 混合静脉血氧饱和度的监测
无创性：
心电图
无创动脉压 超声心动图
无创性血流动力学监测
• 心率监测
最简单：手指扪脉 最常用：心电图
心电周期:去极化
复极化
无创性血流动力学监测
• 动脉压监测
• 临床表现：
呼吸困难、同侧呼吸音低等
• 防 治：
B超、拔管、闭式胸腔引流
空气栓塞
• 防 治：
头低位穿刺
感 染
• 原 因:
无菌操作欠妥、多次穿刺、局部组织损伤、 血肿
• 临床表现：
寒战、发热、白细胞升高、局部压痛、炎症
• 防 治：
局部消毒、更换敷料、拔管
插入肺动脉导管的并发症
• 心律失常 • 气囊破裂 • 肺梗塞 • 肺动脉破裂和出血 • 导管打结
心律失常
• 临床表现：
室性早搏、频发室早、室性心动过速、室 颤、右束支传导阻滞
• 防 治：
退管、利多卡因、拔管、临时心脏起搏器
气囊破裂
• 原 因:
反复、长时间多次使用、留管时间过长
• 表现：
注气时阻力消失，注气孔有滴
防 治：
二氧化碳充气囊、拔管
肺梗塞
• 原 因:
气栓、血栓、导管尖端移位
• 临床表现：
血液动力学检查意义
间接参数 • MAP • CI • SV • SI • PVR • SVR • SW
心脏功能监测
• 前负荷
LVEDV—— ，对于非瓣膜病人表示心肌收缩力 LVEDP——间接反映PCWP 受气道压、肺血管、左心房、二尖瓣功能影响
CVP——三尖瓣、肺动脉瓣、二尖瓣功能正常
无右心功能不全 呼吸系统和肺血管无异常 =LVEDP
PAWP偏高估计LVEDP
• 心动过速时，心舒张期缩短，左心室充盈减少。 H R>1l5bpm，PADP>PAWP，而PAWP又大 于LVEDP。 • 肺血管阻力增加 • 二尖瓣狭窄，或二尖瓣替换术后，由于造成二 尖瓣阻塞，PAWP和LAP大于LVEDP。 • 心包积液和缩窄性心包炎，心室顺应性降低， 扩张受限，PAOP可高估LVEDP。
锁骨下静脉路径
中心静脉压变化意义
• CVP压力波形组成:a,c,x,v,y
影响中心静脉压的因素
• 导管位置：13-15cm
• 标准零点：腋中线第4肋间
• 胸内压
• 测定系统的通畅度
动脉压波形
肺动脉导管压力波形变化
血流动力学监测意义
• 正常值
• 异常值
• 意义
血流动力学监测意义
血流动力学监测意义
• 周围动脉压测定并发症 • 测定中心静脉压的并发症
• 插入肺动脉导管的并发症
周围动脉压测定并发症
• 血栓
• 栓塞
• 出血
• 感染
测定中心静脉压的并发症
• 心包填塞 • 气胸
• 血胸、水胸
• 空气栓塞
• 血肿
• 感染
心包填塞
• 原 因:
导管过长、过硬
• 临床表现：
紫绀、面颈部静脉怒张、呼吸困难、心音远等