被检查人：医院地址：邮编：
法定代表人：职务：联系电话：- （科）
放射诊疗许可证号：卫放证字[20 ]第号。

检查机关：市卫生局
检查时间年月日时分至时分
检查地点：
卫生监督员出示证件后检查，检查记录：
市卫生局卫生监督员出示相关执法证件，表明身份后，在医院医务科XXX 科长、的陪同下，依照法定程序对该医院的放射诊疗防护工作进行监督检查，检查情况如下：
1、该医院开展的____（1、介入放射学；
2、X射线影像诊断）工作未取得《放射诊疗许可证》。

2开展的____（1、介入放射学；2、X射线影像诊断）科目未向卫生行政部门进行诊疗科目登记。

3、《放射诊疗许可证》未与《医疗机构执业许可证》在规定的期限内同时校验。

4、变更____（1、介入放射学；2、x射线影像诊断）项目中的____时，未经放射诊疗许可批准机关批准。

5、变更____（1、介入放射学；2、X射线影像诊断）放射诊疗科目，未经卫生行政执业登记部门批准擅自变更。

6、介入放射学工作的场所未给放射工作人员配备必需的放射防护用品。

7、X射线影像诊断的工作场所未给放射工作人员配备必需的防护用品。

8、介入放射学的工作场所未配备受检者个人防护用品。

9、X射线影像诊断的工作场所未配备受检者个人防护用品。

10、新安装的放射诊疗设备____，未经有资质单位进行验收检测。

11、放射诊疗设备____．未经有资质单位进行____年度状态检测。

12、放射诊疗设备____的技术指标的安全性能，不符合有关标准与要求。

13、放射诊疗设备____的技术指标的防护性能，不符合有关标准与要求。

14、该医院放射科存在放射性职业病危害因素（X射线），未建立劳动者职业健康监护档案。

15、该医院放射工作人员健康监护档案内容不全，缺少劳动者的（1、职业史；2、职业病危害接触史；3、职业健康检查结果，4、职业病诊疗）等有关个人资料。

16、未配备专（兼）职的放射防护管理人员。

17、未设置或指定放射卫生管理机构或放射卫生管理组织来管理本单位的放射卫生防护工作。

18、未制定防范和处置放射事件应急预案。

19、未制定与从事的____（1、介入放射学；2、X射线影像诊断）诊疗项目相适应的质量保证方案。

20、未给从事____（1、介入放射学；2、X射线影像诊断）诊疗工作的____ 建立教育培训档案。

21、在与XXX____订立劳动合同时，未告知所从事的职业存在放射性职业病危害。

22、从事＿＿（1、介入放射学；2、x射线影像诊断）的诊疗工作人员____对患者进行医疗照射时，未事先告知辐射对健康的影响。

23、组织劳动者____参加职业（放射）健康检查检查结果情况没有如实告之劳动者。

个人剂量、健康管理：
24、从事____（1、介入放射学；2、X射线影像诊断）诊疗工作的____未建立个人剂量监测档案。

25、单位拒绝从事＿＿（1、介入放射学；2、X射线影像诊断）诊疗工作的____（姓名）＿＿＿(1、查阅；2、复印)其本人的个人剂量监测档案。

26、单位拒绝从事____(1、介入放射学}2、X射线影像诊断）诊疗工作的____（姓名）___（1、查阅；2、复印）其本人的职业健康监护档案。

27、从事_________（1、介入放射学；2、x射线影像诊断）诊疗工作的____未建立个人健康监护档案。

28、放射诊疗工作人员____对＿＿＿进行医疗照射时，未对邻近照射野的敏感器官和组织____进行屏蔽防护。

29、放射诊疗工作人员____在进行x射线照射操作时，未禁止非受检者____进入操作现场。

30、开展介入放射学工作，没有放射影像技师。

31、开展介入放射学工作，没有相关内科的专业技术人员。

32、开展介入放射学工作，没有相关外科的专业技术人员。

34、开展X射线影像诊断工作，没有专业的放射影像医师。

25、用人单位发现劳动者____为____(l、疑似放射性职业病；2、放射性职业病）病人，未及时向所在地卫生行政部门报告。

26、未按照规定安排疑似放射性职业病病人__进行诊治。

建设项目
27、____年__月____日己开工的____场所未提交放射性职业病危害预评价报告，现已开工。

28、____年____月____日已开工的____放射场所放射性职业病危害预评价报告未经卫生行政部门审核同意，现已开工。

29、已竣工( 型号mA____)放射工作场所放射性职业病危害防护设施未按照规定与主体工程同时投入生产和使用。

30、____放射工作场所，防护设施设计经卫生审查不符合国家职业（放射）卫生标准和卫生要求。

31、____放射工作场所竣工验收之前，未经放射性职业病危害控制效果评价，已投入使用。

32、已竣工的____放射工作场所放射性职业病危害防护设施未经卫生行政部门验收，已投入使用。

33、已竣工的____放射工作场所经卫生行政部门验收不合格，已投入使用。

34、未定期对放射诊疗工作场所进行放射防护检测。

35、___的工作场所辐射水平不符合国家的有关规定或者标准。

36、因患者病情需要其他人员陪检时，放射诊疗工作人员____（姓名）未对陪检者采取防护措施。

（给予警告，责令限期改正；并可处一万元以下的罚款）。

37、未按照规定对放射性职业病防护设备____进行维护、检修，其已不能正常运行、使用。

38、放射工作场所的入口处，未设电离辐射警告标志。

（并可处一万元以下）
39、放射工作场所在控制区进出口位置，未设置(1、电离辐射警告标志；2、工作指示灯）。

健康管理
40、安排了有未经上岗前职业健康检查的劳动者______从事放射工作。

41、安排了有放射职业禁忌的______从事放射工作。

42、从事______（1、介入放射学；2、X射线影像诊断）诊疗工作的____未正确配戴个人剂量计。

43、从事____（1、介入放射学；2、x射线影像诊断）诊疗工作的____未按照规定周期配戴个人剂量计。

44、从事____（1、介入放射学；2、X射线影像诊断）诊疗工作的____未进行上岗前的健康检查。

45、从事____（1、介入放射学；2、X射线影像诊断）诊疗工作的____未进行____年度的在岗期间的健康检查。

46、从事____（1、介入放射学；2、X射线影像诊断）诊疗工作的____（已离开放射工作岗位），未进行离岗时的职业健康检查。

47、从事____（1、介入放射学；2、X射线影像诊断）诊疗工作的____未进行上岗前专业及防护知识培训。

48、从事______（1、介入放射学.2、X射线影像诊断）诊疗工作的____未进行____年度在岗期间专业及防护知识培训。

放射工作人员证
49、从事______（1、介入放射学；2、x射线影像诊断）诊疗工作的____未办理《放射工作人员证》。

50、从事____（1、介入放射学；2、x射线影像诊断）诊疗工作的____职业健康检查发现不宜继续从事放射工作，未及时调离放射工作岗位，并妥善安置。

（以下空白）。