药物不良事件
◆卫生部一项统计显示，我国每年有8万人 左右直接或间接死于滥用抗生素。 ◆许多医学界人士担心，有朝一日病菌耐药 性“进化”速度超过抗生素的研制速度， 我们又将回到抗生素诞生前的“黑暗”岁 月。
药物不良事件
5
用药失误
药物不良事件
◆ 用药失误（差错）表现为以下类型: 剂量 过大或过小、用药浓度错误、用药错误、 剂型错误、给药技术错误、用药途径错误、 用药速度过快或过慢、用药间隔错误、用 药时间错误、用药患者错误以及用药适宜 性错误等。 ◆用药适宜性错误包括: 未考虑药物之间及 药物与食物之间的相互作用, 以及患者的过 敏史、疾病史及临床症状等
药物不良事件
二十世纪世界发生的重大药品不良反应/事件 ◆ 氨基比林与白细胞减少症 ◆ 二硝基酚、三苯乙醇与白内障 ◆ 磺胺酏引起严重的肾脏损害 ◆ 氯磺羟喹与亚急性脊髓视神经病 ◆ 孕激素与女婴外生殖器男性化畸形 ◆ 己烯雌酚与少女阴道癌 ◆ 反应停（沙利度胺）事件
药物不良事件
1
一是不良事件发生是上市药品引起的
不良事件防范
卫生部将建立抗菌药物临床应用管理长效机制。
一、是制定《医疗机构抗菌药物管理办法》，进一步明确医疗机构负责人是本机 构抗菌药物合理使用管理的第一责任人，明确对抗菌药物实施分级管理，强 化处方点评制度，对医务人员抗菌药物处方资格进行限定，加大监督管理力 度。 二、是进一步完善抗菌药物临床应用技术规范，修订完善《抗菌药物临床应用管 理规范》，制定《国家抗微生物指南》、《中国国家处方集（儿童药卷）》、 临床路径等技术指导性文件，加强培训和贯彻落实力度，促进医疗机构抗菌 药物临床合理应用能力不断提高。 三、是进一步加强合理用药监测。加强合理用药监测系统、抗菌药物临床应用监 测网和细菌耐药监测网的建设和监测力度，进一步完善监测技术方案，扩大 监测范围，细化抗菌药物临床应用和细菌耐药数据的统计分析，指导临床合 理使用抗菌药物。 四、是继续开展全国抗菌药物合理使用相关培训。继续对全国基层医院管理人员、 医务人员和药学人员进行抗菌药物合理使用和微生物检验技术相关培训，提 高基层医疗机构微生物检验能力和抗菌药物合理使用水平。 五、是加大监督检查力度。
2
二是产生的结果对人体有害
药物不良事件
1 •
2 • 3 • 4 • 5 •
药品的标准缺陷 药品的质量问题 药品不良反应 药品滥用 用药失陷
药物不良事件
◆药品标准由药品质量标准和药品使用标准 组成 ◆药品质量标准包括《药典》和部颁标准, 药品使用标准包括国家药典委员会编著的 《临床用药须知》和药品说明书。 ◆技术水平的局限和内容修订的不及时会导 致标准缺陷, 而药品标准是药品生产和使用 的指南, 按照存在缺陷的标准进行生产和使 用药品则会导致不良事件的发生
与用药差错相关的因素
医护人员
计算机辅助系统
培训
用药差错
药物 病房类型
患者
工作状况
用药差错 （medication error）
可出现于处方、医嘱、药品标签预包 装、药品名称、药品混合、配方、发药、 给药、用药指导、用药检测及应用。
用药差错 （medication error）
◆据美国药典2000报道，用药差错率以用药 错误为最高。 ◆此次为抄写、配方、处方 ◆用药差错大多是由于违反治疗原则和规定 所致
3
药品不良反应
药物不良事件
药物不良事件
◆ 药品不良反应 ◆合格药品因素 （1）药理作用: 药品由于其药理作用可产生疗效 和不良反应。 （2） 药品中的杂质: 从标准的角度看, 杂质可分 为药品质量标准确定的杂质, 是指在按照国家药品 监督管理部门批准的工艺和规定原辅料生产的药 品中, 由生产工艺或原辅料带入的杂质,或经稳定 性试验确证的在贮存过程中产生的降解产物。 ◆ 患者所致的不良反应 药品因患者的性别、年龄、 种族及病理等个体情况不同而产生不良反应。
药物不良事件
监管者、生产和研究者、流通商、医生、 药师、护士、患者。
药物不良事件
最常见 ◆ 不良反应（advers drug rection,ADR） ◆ 用药错误(medication error) 。
用药差错 （medication error）
◆ 指用药过程中出现的任何可预防事件 ◆导致用药不当或患者受损，该事件与专业 技术、产品、操作程序及管理程序有关
不良事件防范
1
建立和完善各种规章制度 安全用药管理制度、药品采购、保管、 使用管理制度、用药后观察制度、输液操 作规范与安全管理制度、高危药品管理制 度、重点药物观察制度、临床药师制度、 特殊药品管理制度、不良反应监测和报告 制度 、处方管理制度等 2 对相关部门进行有效监管
药物不良事件及防范
合肥市第二人民医院药学部 孟祥云
药物不良事件
◆不良事件指由于技术、管理、服务方面的 失误，所出现的不在计划中的、未预测到 的或不希望发生的事件。 ◆药物不良事件（ADE)指药物治疗过程中发 生的任何不幸的医疗不幸事件，而这一事 件不一定与药物治疗有因果关系。世界卫 生组织也将其定义为不良感受，其包括不 良反应（ADR）。
药物不良事件
◆药品质量问题 ◆生产企业的不合格药品 生产企业出厂的不符合药品质量标准的药品, 用于临床则会导致药品不良事件的发生。 ◆药品运输和保管中产生的不合格药品 药品的流通可以理解为药品生产的延续。如 果说药品生产是质量产生的过程, 那么, 药品流通 则是保质的过程。出厂的合格产品经过药品流通 企业、药房以及病房的运输和保管后, 方可到达患 者, 因此, 任何一个环节保管不善都有可能导致药 品质量问题。
用药差错 （medication error）
监测差错 未对药物治疗方案，实验室数据作出评价
5
用药差错 （medication error）
◆差错分级 ◆根据美国用药差错报告系统的分级方法， 用药差错按患者集体受损害程度分为9级 （A-I）,其中A级无损害，B-E级有损害，I 级死亡
用药差错 （medication error）
用药差错 （medication error）
4 给药差错
（1）投药差错 （2）未经医师处方的用药差错，包括继续使用 已停用的药物 （3）剂量差错 （4）途径差错 (5) 速率差错
用药差错 （medication error）
（6）剂型差错 （7）时间差错 （8）配置差错 （9）操作差错 （10）应用变质药物的失误
药物不良事件
◇药品质量标准缺陷 质量标准缺陷会直接导致生产的药品本身具有局限性。 例如治疗咳嗽的复方甘草合剂含有酒石酸锑钾, 该成分作 药品时, 长期大剂量静脉注射会出现较为严重的心脏毒副 反应, 故我国取消了该成分药用规格, 但是, 作为口服复方 甘草合剂仍继续使用, 取消了药用规格的酒石酸锑钾成分, 使其质量标准存在着缺陷。
药品的质量问题回顾
◆储运阶段：完达山药业生成的刺五加注射 液部分药品在流通环节被雨水浸泡，后又 被改换包装标签并销售。 ◆使用阶段：在青海双黄连事件中，医生所 开出的联合用药处方，没有注意到说明书 中规定的不能与某些药物混用的提示，违 反用药规律，造成患者死亡。
药物不良事件
◆ 为保证药品质量而对各种检查项目、指标、 限度、范围等所做的规定，称为药品质量 标准。 ◆ 药品质量标准是药品的纯度、成分含量、 组分、生物有效性、疗效、毒副作用、热 原度、无菌度、物理化学性质以及杂质的 综合表现。
◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ A级差错：环境或事件有可能造成差错发生 B级差错：差错未累及患者 C级差错：未使患者受损 D级差错：未使患者受损，但需进行监测 E级差错：使患者短暂受损，需要治疗或干预 F级差错：使患者短暂受损，需要住院或延长住院时间 G级差错：造成患者永久伤害 H级差错：引起危及生命事件，如过敏性休克等 I级差错：造成患者死亡
药物不良事件
近几年国内发生的重大药品不良反应/事件 ◆ 中药注射剂的过敏反应，如刺五加、鱼腥草、双黄连、茵 栀黄等注射剂的过敏反应致人死亡事件 ◆ 抗感染药的滥用及细菌耐药性问题 ◆ “欣弗”（克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液）事件 ◆ 亮甲菌素事件 ◆ 静脉输注人免疫球蛋白引起丙肝抗体阳性率增加事件 ◆ 注射用甲氨蝶呤、阿糖胞苷中混入硫酸长春新碱问题 ◆ 胸腺肽注射剂过敏反应 ◆ 含钆造影剂的安全问题
药物不良事件
4
药品滥用
药物不良事件
◆ 药品滥用是指用药者长期自行使用与公认 的医疗卫生需要无关的药物。这种滥用具 有普遍性, 即在人群中有蔓延或蔓延趋势, 往往构成公共卫生问题。滥用的药品主要 有三大类: 麻醉药品; 精神药品; 抗生素
药物不良事件
◆ 滥用抗生素 ◆ 首先是抗菌药物使用率和使用强度过高，在我国68.9%住 院病人使用抗菌药物，37%的患者联合使用抗菌药物 ◆ 其次是用药水平偏低，药物应用结构不合理，主要表现在 经验性或臆断性用药、适应证过宽或失控、药物品种选择 失当、耐药率已高的抗菌药未及时停止使用或限制使用、 以及用药方法不当，如联合用药种类过多或不合理，更换 频繁，剂量偏小或偏大，疗程过长或过短等。 ◆ 预防性应用抗菌药物现象普遍，在医院抗菌药物应用中， 治疗目的仅为48.4%，预防性应用高达51.6%。
◇药品使用标准缺陷 有的说明书缺项很多, 缺少的项目包括适应证、不良 反应、禁忌证等; 有的叙述含糊; 有的英文对照说明书中禁 忌项内容缺失; 有的使用方法说明不清楚
2
药物不良事件
药 品 的 质 量 问 题
研发 生产 采供 储运 使用
药品的质量问题回顾
◆研发阶段：安徽华源生产的克林霉素磷酸 酯葡萄糖注射液（欣弗），从专业角度看 不适合做成输液制剂，因为该药口服和肌 注能够满足临床需求 ◆生产阶段：欣弗注射液在生产过程中违反 规定，未按标准的工艺参数灭菌，降低灭 菌温度，缩短灭菌时间，增加灭菌柜装载 量，影响灭菌效果。
用药差错 （medication error）