冀中能源峰峰集团有限公司总医院
Waterlow 压疮风险因素评估表
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：
诊断：手术时间：
一、Waterlow 压疮风险因素评估表
说明：1.评估标准：总分≥10分危险；总分≥15分高度危险；总分≥20分极度危险
2.当压疮危险因素发生变化时应再次评估
3如实描述患者皮肤情况和指导采取的措施，如患者或家属拒绝治疗，请签字
二、告知内容
1、通过以上“Waterlow压疮风险因素评估表”评估，手术期间，患者皮肤处于（危险、高度危险、极度危险），我科将对患者采取必要的压疮防护措施，如因病情或身体状况等原因所致，仍可能发生压疮请患者和家属理解，并积极配合治疗。

2、经检查患者发生压疮，部位和面积分别为：，请患者或家属确认
告知内容，请签字。