护理质控手册
泗阳县穿城医院
(2015年）
护理质量管理制度
1、有健全的护理质量管理组织体系。

对全院护理质量行使指导、检查、考核、监督和协调职责。

2、制定护理质量标准、考核办法和持续改进方案。

3、制定年度护理质量管理目标和措施，有年、季、月质量分析及信息反馈、整改措施和效果评价。

护理质量检查结果列为护士长考核重点，并与科室绩效挂钩。

4、每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。

5、检查护理质量标准落实情况，并有记录：
（1）、实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率≥90%。

（2）、实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手术和疑难病人作为重点管理，专科护理到位。

（3）、危重病人有护理计划，措施具体，记录完整规范，危重病人护理合格率≥90%。

（4）、护理单元备急救车、急救器材、药品，急救物品齐备完好率100%。

（5）、按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《江苏省护理文件书写规范(试行)》，每年有定期的护理文件书写质量评价，合格率≥90%。

（6）、坚持对护理人员进行“三基”(基础理论、基本知识、基本技能)、“三严”（严格要求、严密组织、严谨态度）培训及考核，人人达标，有考核记录。

（7）、有重点护理环节的管理、应急预案及处理程序。

（8）、完善专项护理的质量管理制度，包括各类导管脱落、病人跌伤、压疮等。

6、建立与规范护理缺陷管理制度，包括差错事故管理与报告制度、投诉管理制度等。

7、建立质量可追溯机制，有年、季、月质量分析、信息反馈、整改措施、效果评价。

每年定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。

医院护理质量控制目标
一、护理
基础护理合格率≥95%
危重患者（特护、一级护理）护理合格率≥95%
病人对护理工作和服务态度满意度≥95%
健康教育覆盖率100%
护理文书书写合格率≥95%
一人一针一管执行率100%
医疗器械消毒灭菌合格率100%
每百张床年护理严重差错发生率≤0.5%
年压疮发生率0（难免压疮例外）
新护士上岗岗前培训率100%；在职护士继续教育覆盖率100% 护理技术操作合格率≥95%
护理人员三基考核合格率≥95%
急救物品完好率100%
注射器、输液（血）器等一次性物品用后处置合格率100%
年护理工作计划达标率≥95%
二、医院感染
医院感染率≤5%
医院感染现患率≤8%
医院感染现患调查实查率≥96%
医院感染漏报率≤10%
医疗器械消毒灭菌合格率100%
治疗性抗菌素使用的标本送检率大于30%
医疗废物处置率100%
医院感染散发病例报告时间≤24h
科室质控人员基本信息及分工
2015年护理质控工作计划
【可粘贴】
01月护理质控工作重点及周安排
01月护理质控检查及质量分析
7
01月护理质控检查及质量分析
8
01月护理质控会议记录
时间：20 年月日时
地点：
主持：
参加人员签名：
内容：
记录人：
（注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。

）
02月护理质控工作重点及周安排
02月护理质控检查及质量分析
12
02月护理质控检查及质量分析
13
02月护理质控会议记录
时间：20 年月日时
地点：
主持：
参加人员签名：
内容：
记录人：
（注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。

）
03月护理质控工作重点及周安排
03月护理质控检查及质量分析
16
03月护理质控检查及质量分析
17
03月护理质控会议记录
时间：20 年月日时
地点：
主持：
参加人员签名：
内容：
记录人：
（注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。

）
04月护理质控工作重点及周安排
04月护理质控检查及质量分析
20
04月护理质控检查及质量分析
04月护理质控会议记录
时间：20 年月日时
地点：
主持：
参加人员签名：
内容：
记录人：
（注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。

）
05月护理质控工作重点及周安排
05月护理质控检查及质量分析
05月护理质控检查及质量分析
05月护理质控会议记录
时间：20 年月日时
地点：
主持：
参加人员签名：
内容：
记录人：
（注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。

）
06月护理质控工作重点及周安排
06月护理质控检查及质量分析
06月护理质控检查及质量分析
06月护理质控会议记录
时间：20 年月日时
地点：
主持：
参加人员签名：
内容：
记录人：
（注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。

）
07月护理质控工作重点及周安排
07月护理质控检查及质量分析
32
07月护理质控检查及质量分析
33
07月护理质控会议记录
时间：20 年月日时
地点：
主持：
参加人员签名：
内容：
记录人：
（注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。

）
08月护理质控工作重点及周安排
08月护理质控检查及质量分析
36
08月护理质控检查及质量分析
37
08月护理质控会议记录
时间：20 年月日时
地点：
主持：
参加人员签名：
内容：
记录人：
（注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。

）
09月护理质控工作重点及周安排
09月护理质控检查及质量分析
40
09月护理质控检查及质量分析
09月护理质控会议记录
时间：20 年月日时
地点：
主持：
参加人员签名：
内容：
记录人：
（注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。

）
10月护理质控工作重点及周安排
10月护理质控检查及质量分析
10月护理质控检查及质量分析
10月护理质控会议记录
时间：20 年月日时
地点：
主持：
参加人员签名：
内容：
记录人：
（注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。

）
11月护理质控工作重点及周安排
11月护理质控检查及质量分析
11月护理质控检查及质量分析
11月护理质控会议记录
时间：20 年月日时
地点：
主持：
参加人员签名：
内容：
记录人：
（注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。

）。