1.7°。 > 5 °的后倾，后稳定型关节，影响膝关节伸直
• 以下情况 严重屈曲挛缩畸形 术前胫骨平台前倾 假体设计不允许后倾
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胫骨平台假体力线的确定
胫骨假体旋转对位的确定 • 使用解剖形胫骨假体
－－旋转不对称假体，适合胫骨截骨面 • “浮动试验”
截骨、软组织平衡后，安装股骨试模 膝关节最大屈伸活动，伸直位确定假体位置 先决条件：股骨假体定位准确，软组织平衡好 缺点：容易造成胫骨假体内旋
24
膝关节置换术中软组织平衡
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软组织平衡的原则
• 截骨完成后经适当软组织松解 关节完全伸直和屈曲90°位 内外侧间室对称呈矩形
• 屈曲和伸直间隙的宽度 ＝置入假体的厚度
• 髌旁软组织平衡 髌股关节稳定，“无拇指”试验
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术中几种常见情况和对策
• 屈曲和伸直间隙均紧 增加胫骨截骨
• 屈曲和伸直间隙均松 加厚胫骨平台垫片
膝关节置换术中下肢力线的确定 和软组织平衡
1
膝关节置换术的指征
主要用于严重的关节疼痛、不稳、畸形，日常生 活活动严重障碍，经过保守治疗无效或效果不显 著的晚期膝关节病变
①膝关节各种炎症性关节炎； ②创伤性关节炎； ③胫骨高位截骨术失败后的骨性关节炎； ④静息的感染性关节炎(包括结核)； ⑤原发性或继发性骨软骨坏死性疾病。
2
全膝置换术的禁忌症
• 绝对禁忌症 （1）膝关节急性感染或反复感染 （2）伸膝装置缺失 • 相对禁忌症 （1）神经疾病所致关节损害 （2）膝关节骨性融合 （3）髌韧带断裂 （4）内侧副韧带缺失 （5）股骨畸形愈合
3
膝关节置换术的目标
• 恢复下肢负重力线 • 恢复膝关节稳定 • 消除膝关节疼痛 • 重建膝关节功能
伸直0°，屈曲>90° 假体长期存活，无磨损及松动 全膝关节表面置换术后20年随访 假体完好率>90％
4
膝关节置换术成功的关键
正确的截骨 ＋
软组织平衡
5
正常下肢力线
• 下肢机械轴线 髋关节中心－膝关节中心－踝 关节中心
• 股骨解剖轴线 与下肢机械轴线7°夹角 股骨髁外翻7°－9 °
• 胫骨解剖轴线 与下肢机械轴线重叠 胫骨平台内翻3 ° 后倾10 °
17
临床上如何选择
• 无明显膝关节畸形及后髁缺损者 股骨后髁线定位
• 股骨髁发育异常，后髁缺损 前后轴线或内外上髁线
• 严重畸形、翻修手术 内外上髁轴线 间隙技术
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胫骨平台假体力线的确定
胫骨平台假体对位对线的要求
• 冠状面上与胫骨轴线垂直 内翻、外翻 < 3 ° 负荷传导紊乱，是假体磨损、早期松动的主要原 因
• 矢状面上 0 °－5 °后倾 • 水平面上
旋转对位良好，内旋加快胫骨平台假体内后角磨 损，髌股关节对位不良
19
胫骨平台假体力线的确定
• 髓内定位／髓外定位 解剖标记清晰 脂肪栓塞 翻修－髓内
• 定位杆与轴线平行 胫骨内外侧皮质的中心 踝关节中心
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胫骨平台假体力线的确定
• 后倾角度 Bellemans发现后倾每增加1 °，屈曲增加
13
股骨假体旋转角度的确定
1.股骨后髁线 内外髁后方最低点连线 最常用的方法 简便易行
合并后髁缺损，易导致 股骨旋转定位错误
14
股骨假体旋转角度的确定
2.前后轴线（Whiteside 线） 滑车前方最低点至髁间 窝顶部中央 其垂线与股骨上髁线平 行
滑车发育不良 严重髌股关节炎症 －－该线难以确定
• 相对于轴线的位移 内移、外移 前移、后移 上移、下移
9
TKA下肢力线与疗效
下肢力线错误是导致TKA失 败的主要原因 • 对线不良
负荷传导紊乱，假体磨 损，松动 • 旋转不良 髌股关节功能紊乱 膝关节活动受限 膝前痛 髌骨假体磨损
双膝置换术后1年
10
TKA术中下肢力线确定的方法
• 常规定位方法 • 计算机导航
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几种常见膝关节畸形的软组织平衡
• 膝关节屈曲挛缩 • 膝关节内翻畸形 • 膝关节外翻畸形
29
膝关节屈曲挛缩畸形
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屈膝挛缩畸形
• 后方软组织挛缩 后关节囊，PCL，腘斜韧带， 腓肠肌内外侧头挛缩
• 骨赘形成 机械阻碍膝关节伸屈
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屈曲挛缩的术中处理
• 骨赘清除 增生骨赘的清除 多余后髁的切除
• 60％－70％负荷自内侧传递
6
TKA对线对位的要求
• 股骨截骨 外翻 5 °－7 °，外旋3 °
• 胫骨截骨 与轴线垂直 后倾0 °－3 ° 旋转对位良好
• 截骨量＝假体厚度 恢复正常关节线
7
股骨假体安装3度空间的各种变化
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胫骨假体安装3度空间的各种变化
• 沿轴线旋转 前倾、后倾 内翻、外翻 内旋、外旋
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胫骨平台假体力线的确定
以胫骨结节为基准
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胫骨平台假体力线的确定
Akagi研究：健康成人，CT扫描 后叉韧带止点中点至胫骨结节内侧的连线与
胫骨前后轴线基本一致 胫骨结节内侧缘至中内1／3线 Matsui等的研究发现：
膝内翻畸形合并胫骨外旋，外旋角度与内翻程 度正相关，要考虑该因素 旋转平台可在一定程度上解决旋转定位问题
• 后方软组织松解 后稳定型假体
• 通过截骨矫正 胫骨平台0 °后倾 增加股骨远端切骨量
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常规方法确定力线
• 股骨截骨导向器的安装 髓外定位 髓内定位 其准确性明显高 于髓外定位 注意点： 定位杆的入口和插入方向 决定假体外翻和伸屈角度 后交叉韧带附着点前方 髓腔中央
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常规方法确定力线
• 股骨旋转力线的确定 决定髌骨轨迹 屈曲间隙的等宽
• 确定方法 股骨后髁线 股骨髁前后轴线（Whiteside线） 内外上髁轴线 间隙技术（Gap 技术）
• 屈曲间隙松和伸直间隙紧 增加股骨远端截骨
• 屈曲间隙紧和伸直间隙松 • 屈曲或伸直间隙不对称
பைடு நூலகம்27
术中几种常见情况和对策
屈曲间隙紧和伸直间隙松 最难处理
• 进一步松解后方结构 • 加大胫骨平台的后倾 • 使用小一号股骨假体，增加后髁截骨 • 股骨假体远端金属垫片 • 远端骨水泥充填，使假体不直接接触截骨面
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股骨假体旋转角度的确定
3.内外上髁轴线 最接近膝关节伸屈轴 受股骨发育和关节病变 影响小 可重复性最好
内上髁的切迹有时显露 困难
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股骨假体旋转角度的确定
4.间隙法确定 • 胫骨和股骨远端截 • 伸膝位软组织平衡 • 屈膝90度撑开间隙 • 平行胫骨截骨面行股
骨前方和后髁截骨 有赖于胫骨截骨和韧带 本身张力正常