《医院评审暂行办法》要点
医院评审周期为4年 医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评 审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申 请材料 医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于 6 个月的自评工作 医院在规定期限内没有申请评审的，卫生行政 部门应当要求其在15个工作日内补办申请手续 在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审 申请

评审方针 重点
评审方针： “以评促建、以评促改、评 建并举、重在内涵”的方针 评审重点：以医疗品质和医疗服务绩效 作为评审的重点 将医改任务完成情况作为重要指标，围 绕“质量、安全、服务、管理、绩效”， 体现“以病人为中心”
医院管理要点

重视日常质控评价工作 各地要通过建立健全专科质控评价体系，制订 专科医疗技术评价标准，针对医院的专科技术水 平、服务能力和医疗质量开展日常评价工作，促 进医院加强专科水平和能力建设，并将日常评价 结果作为不定期重点检查的组成部分纳入医院评 审总分 医院要加强日常监管工作。质控组织要充分发 挥作用，相关职能部门要履行监管职责，定期评 价、分析和反馈。

运用诊断相关疾病组（DRGs）方法开展医院 评价 尽快规范医院的疾病分类编码与住院病案首页 填报，提高住院病案首页信息填写、编码和报告 质量，并将DRGs方法作为对医院服务能力、服 务绩效和医疗质量进行客观定量评价的重要手段 之一，逐步加大量化评价方法在医院评审中所占 的比例。
二级医院功能定位
新版评审标准---样式 要求说明
标准的项目分类
（一）基本标准 适用于所有二级综合医院（含县医院）。 （二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最 常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合 格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为 “核心条款”，带有★标志。 （三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制， 或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决 定即可开展的项目。
《医院评审暂行办法》要点
医院在等级证书有效期内有下列情形之一 的，应当及时向卫生行政部门申请提前评 审： （一）因医院地址、所有制形式、服务方 式、诊疗科目、床位（牙椅）等事项改变 而变更登记的； （二）省级卫生行政部门规定的其他情形
《医院评审暂行办法》要点
医院在评审过程中有下列情形之一的， 应中止评审： （一）有群众来信、来访反映医院重大违 法、违规、违纪行为，并提供明确线索， 评审期间无法调查核实的； （二）违反评审纪律，采取不规范行为， 影响评审专家的公正公平性，干扰评审专 家工作的； （三）省级卫生行政部门规定的其他情形。



五. 《二级综合医院评审标准（2012年版）》通知 卫医管发〔2012〕2号 2012-01-13 六.卫生部办公厅关于做好医院评审工作的通知。卫 办医管函〔2012〕196号 2012.3.12 七. 《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细 则》的通知卫办医管发（2012）57 201205-31 八.卫生部办公厅关于规范医院评审工作的通知 卫 办医管函〔2012〕574号 2012-06-26
结果表达
Ａ 优秀 完全达到 有持续改进 且有成效 Ｂ 良好 一般水平以上 有监管 有结果 Ｃ 合格 一般水平 有机制且能 有效执行 Ｄ 不合格 一般水平以 下 仅有制度或规
章或流程，未 执行
ＰＤＣＡ
ＰＤＣ
ＰＤ
仅Ｐ或全无
PDCA简介
PDCA循环又叫戴明环，是美国质量管 理专家戴明博士首先提出的，它是全面质 量管理所应遵循的科学程序。既质量计划 的制订和组织实现的过程。 PDCA是英语单词Plan(计划)、Do(执行)、 Check(检查)和Action(处理)的第一个字母， PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量 管理，并且循环不止地进行下去的科学程 序。
规范医院评审工作四点要求
四、开展自查自纠，维护评审工作严肃性 （一）做好2011年前等级医院复核评审工作。地 方各级卫生行政部门要对2011年1月1日前通过评 审的二级以上（含二级）医院，必须以卫生部医 院评审标准及其实施细则进行复核评审。 三级甲等医院的复核评审结果必须报我部核准。 在复核评审工作完成前，各地不得开展规划新增 三级医院的评审工作。 （二）开展2011年以来新增三级医院的评审“回 头看”
规范医院评审工作四点要求
三、严格执行卫生部医院评审标准和评审要求 我部制定印发的各级各类医院评审标准及其实 施细则是开展医院评审工作的基本依据。 各地不得合并或删减卫生部标准及其实施细则 的内容，不得改变实施细则的表达形式。 根据本地实际情况，确需增加的内容要按照 “内容只增不减，标准只升不降”的原则，以附 加条款的形式体现。
规范医院评审工作四点要求
一、科学规划“十二五”期间医疗机构 设置，防止医院争级上等。 合理制定“十二五”期间本地区医疗机 构设置规划，要认真总结经验，查找可能 诱发医院搞形式主义、追求扩大规模的因 素并坚决制止，防止出现医院争级上等的 情况
规范医院评审工作四点要求
二、加强监督管理，严格评审质量控制 省级卫生行政部门要成立医院评审领导小组， 负责本辖区的医院评审工作，并对具有评审权限 的下级卫生行政部门进行监督指导，对评审结论 进行抽验复核，保证评审工作各项要求得到落实。 卫生部和卫生部医院评审委员会负责全国医院 评审的领导、组织、抽验、质量控制及监督管理， 对于违反评审原则和要求，扰乱全国评审工作秩 序的，将严肃查处，并予以通报批评。
山西省《二级综合医院评审标准 实施细则（2012年版）》 重点解读
切实做好医院评审工作

2008年以来，卫生部医疗服务监管司按照医药卫生体 制改革精神，紧密结合公立医院改革工作重点，建立医院 评审评价体系，相继出台了各级各类医院评审标准及相关 配套文件。特别是2011年以来分别下发： 一.《三级综合医院评审标准（2011版）》卫医管发 〔2011〕33号 2011.4.18 二.《医院评审暂行办法》卫医管发〔2011〕75号 2011.9.21 三.《医院评审专家库管理办法（试行）》卫办医管发 〔2011〕159号 2011.12.21 四.《三级综合医院评审标准及实施细则（2011版） 》 2011.11.25
医院管理要点

建立信息化的医院质量常态评价机制 逐步建立信息化的医院质量常态评价机制 各地对医疗质量和医疗安全的核心数据，应当 在一定范围内发布，促进医院相互借鉴，持续改 进； 医院要不断加强信息化建设，及时更新数据， 及时分析医院工作状态，提升医院精细化管理水 平，提高服务绩效。
医院管理要点
评审结果判定
第一章至第六章获得通过条件 项目 类别 第一章至第六章标准条款 其中：33条核心条款 C级 ≥90% ≥80% B级 ≥60% ≥50% A级 ≥20% ≥10% C级 B级 100% ≥70% 100% ≥60% A级 ≥20% ≥l0%
。
甲等
乙等
各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格
63 321 583
评审表达方式
评审采用A、B、C、D、E五档表达方式
A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任 务未批准的项目，或同意不设置的项目。 判定原则是要达到“A-优秀”，必须先符合 “B-良好”档的要求，要达到“B-良好”档，必 须先符合“C-合格”档的要求。 与过去的千分制表达方式不同
各章节的条款分布
章 节 条 款 核心条款（★）
第一章 医院功能任务
第二章 医院服务
6
8
27
37
29
48
3
3
第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管理与持续 改进
第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理 合计
10 25 26 23 141 322
5 11 31 53
6 13
1 7 33
60 105
《医院评审暂行办法》要点
医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，卫生行 政部门应当撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证 书和标识： （一）医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在 重大缺陷的； （二）经查实在接受评审过程中弄虚作假的； （三）拒不配合评审工作的； （四）拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支 援任务的； （五）未按照第四十二条的规定，提前申请评审的； （六）省级卫生行政部门规定的其他情形。
提高认识，统一思想
医院评审是评价、监督、保障和提高医 疗服务质量的重要举措，是我国医疗质量 保障和持续改进体系的重要组成部分，也 是落实公立医院改革政策措施的重要手段 通过深入开展医院评审工作，促进各级 各类医院全面推进公立医院改革，加强内 涵建设，持续改进医疗质量，保障医疗安 全，提升医院运行效率，适应人民群众日 益增长的医药卫生需求
评审制度 原则
监管制度： 医院评审作为加强医院 管理和医疗服务监管的一项基本制度。 评审制度：政府、医院、第三方机 构和社会多元评价相结合的医院评审 制度 评审原则：按照“政府主导、分级 负责、社会参与、公平公正”的原则， 形成科学合理、运行有效的医院评审 制度体系

评审形式 内容
评审形式： 以医院自我评价为 基础，以周期性评审和不定期重点 检查为主要形式 评审内容：以书面评价、医疗信 息统计评价、现场评价和社会评价 为主要内，其余各级各类 二级医院可参照使用。 标准共设置7章69节 357条标准与监测指标。 第一章至第六章共63节321条 583款标准，用 于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院 实地评审。 第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合 医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与 评审后的追踪评价。
《医院评审暂行办法》要点
医院评审结论为不合格的 卫生行政部门应当依法给予或者建议其上 级主管部门给予医院法定代表人或者主要 负责人行政处分或者纪律处分