卫生行政处罚案案卷文号：XX卫（水、公、医）罚[年份]XX号案由：当事人（姓名或单位名称）+具体违法行为+案当事人：立案时间：结案时间：受案号：结案号：办理结果：承办监督员：卷内终止页码：归档时间：归档人姓名：保存期限：XX卫生局卷内目录文号：案由：卫生行政执法文书案件受理记录案件来源：日常监督（电话举报、XX移送）案发单位（人）：单位：（单位写全称，如其不具有法人资格，则应将它隶属法人单位写上；个人写其姓名、性别、民族、身份证号码，个体工商户应再加上XX工商户户主）法定代表人或负责人：性别职务地址：联系电话：受理时间：年月日时分案情摘要案发时间（XX年XX月XX日）+案发地点（XX）+违法事实。

处理意见：本案尚需进一步核实，建议XX科承办，呈领导阅示。

经办人签名：年月日负责人意见：同意经办人意见，请XX科核实后立案调查。

负责人签名：年月日中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书立案报告当事人：单位：（单位写全称，如其不具有法人资格，则应将它隶属法人单位写上；个人写其姓名、性别、民族、身份证号码，个体工商户应再加上XX工商户户主）法定代表人或负责人：性别职务地址：联系电话：案件来源：受理时间：年月日发案时间：年月日发案地点：XX市XX路XX号+名称案情摘要：案发时间（XX年XX月XX日）+案发地点（XX）+违法事实。

经初步审查，当事人的行为违反了《XX法》第XX条第XX款的规定，依法应当给予行政处罚，建议立案。

经办人签名：年月日负责人审批意见：同意立案。

本案从XX年XX月XX日起立案，由XX科XX、XX承办。

负责人签名：年月日中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书现场检查笔录第页共页被检查人：法定代表人或负责人：性别职务地址：联系电话：检查机关：检查时间：年月日时分至时分检查地点：卫生监督员出示证件后检查，检查记录：卫生监督员、在陪同下，对该单位进行检查，经检查发现：卫生监督员签名：、被检查人签名：证件号码：、年月日年月日中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书（续页）第页共页卫生监督员签名：、被检查人签名：证件号码：、年月日年月日甘肃省卫生厅制卫生行政执法文书询问笔录第 1 页共 2 页被询问人：性别：年龄：民族：职务：身份证号码：工作单位：住址与被调查人的关系：法定代表人和主要负责人询问机关：询问时间：年月日时分至时分询问地点：卫生监督员出示证件后询问，询问内容：告知：我们是卫生监督员，今天就你《违法行为》一案了解情况，你应当实事求是地回答，不得隐瞒、歪曲、夸大或缩小事实，否则由此产生的后果你要负责，听清楚了吗？答：听清楚了问：请问你和单位是什么关系？答：我是杨泽令诊所的法定代表人和主要负责人。

问：你的所学专业和类别是什么？《医师资格证》上核准的执业地点、执业类别、执业范围分别是什么？答：我所学专业是中医专业，类别为中医,《医师资格证》上核准的执业地点为杨泽令诊所（），执业类别为中医，执业范围为中医专业。

问：杨泽令诊所《医疗机构执业许可证》上面核定的诊疗科目是什么？答：核定的诊疗科目为中医内科。

卫生监督员签名：、被询问人签名：证件号码：、年月日年月日中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书询问笔录（续页）第 2页共 2 页（续上页）问：年月日上午时分至时分，卫生监督员名同志到你现场检查时发现由医师开具的西药处方笺壹佰陆拾贰张，已使用过的30mL的注射器叁具，规格为5mL的未使用过的一次性无菌注射器壹佰零肆只，规格为30mL的未使用过的无菌注射器叁只，一次性使用静脉输液针玖拾叁只，木质输液架贰个，输液瓶网兜柒个，使用后的安瓿伍个，请问上述情况是否属实？答：属实。

问：卫生局卫生监督员名同志现场检查时还发现头孢拉定胶囊肆拾盒，氨苄西林胶囊肆拾盒，铃兰欣注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠捌盒，甲硝唑芬布芬胶囊柒盒，盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液叁瓶，注射用盐酸大观霉素伍盒，头孢克咯胶囊壹拾盒，注射用甲磺酸培氯沙星叁瓶，请问杨医生上述情况是否属实？答：属实。

问：你诊所《医疗机构执业许可证》核定的诊疗科目为中医内科，请问你为什么要开展西医内科诊疗活动？答：主要是患者要求吃西药，认为西药方便些，见效更快。

现在社会上对中医有一种歧视，中医不太受欢迎，病人认为中医效果太慢了，太麻烦了。

问：你认为你开具西药处方，是否为超出《医疗机构执业许可证》登记的核准科目开展诊疗活动？答：严格的说来是属于超出《医疗机构执业许可证》核准登记科目开展诊疗活动。

问：既然你知道这种行为是超范围行医行为，你为什么还要这样做？答：有些病人要求吃西药，我如果不给他们开，这些病人很可能就不在我这看病了。

卫生监督员签名：、被询问人签名：证件号码：、年月日年月日中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书产品样品确认告知书文号：：本机关依法于年月日在（被采样单位）采集到标识为生产（进口代理），地址为，生产日期（或批号）为规格为，商标为的样品，根据规定，你单位可在收到本告知书10日内将样品真实性的确认意见直接寄回本机关。

你单位也可在收到本告知书10日内派员携带身份证明、单位授权证明到本机关对产品的真实性进行现场确认。

逾期未书面回复或者逾期回复的，本机关将按照对样品真实性无异议处理。

对样品真实性有异议的，应在上述时限内提出并提供书面证明材料。

联系地址:邮政编码：联系电话：联系人：办公时间：卫生行政机关名称并盖章年月日备注：本告知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联送产品生产或进口代理单位中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书收缴非法物品（证件）决定书文号：XX卫缴字[年份]XX号XXX：你（单位）（未取得、伪造、涂改、出借）擅自开展活动，已违反了《XX法》第XX条第XX款之规定，现依据《XX法》第XX条的规定，依法决定收缴下列物品：1、2、3、4、如不服本决定，可在收到本决定之日起60日内向或人民政府申请行政复议，或者日内向人民法院提起诉讼。

当事人签收：XX卫生局（盖章）年月日年月日备注：本告知书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。

中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书编号：收缴非法物品记录单根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十三条规定，我局依法对下列物品做出销毁□变卖□拍卖□等处理决定。

物品名称处理数量折合金额XX卫生局（盖章）卫生行政执法文书合议记录第页共页案由：当事人（姓名或单位名称）+具体违法行为+案合议主持人：参加合议人员：合议时间：年月日时分至时分合议地点：违法事实：当事人的行为违反了《XXX法》第XX条XX款XX项的规定，依法应当给予行政处罚。

相关证据（证据清单）：1、现场检查笔录（份数、具体时间）2、询问笔录（份数、具体时间）3、调取证据（实物或实物外包装、书证、经当事人签名的照片等证据）4、样品采集记录（份数、具体时间）5、卫生检测报告单（份数、具体时间）6、法人（或公民）授权委托书7、相关经当事人签字确认的证照复印件处罚依据：依据《XXX法》第XX条XX款XX项的规定。

合议建议：建议给予当事人罚款人民币XXX元的行政处罚，同时责令立即改正违法行为。

合议人签名：记录人签名：年月日中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书陈述和申辩笔录第页共页当事人：法定代表人或负责人：陈述申辩人：，性别：年龄：民族：职务：身份证号码：工作单位：住址承办机关：承办人：、陈述和申辩地点：陈述和申辩时间：年月日时分至时分陈述和申辩内容：告知事项，有关你一案的《行政处罚事先告知书》已于月日送达。

根据《行政处罚法》第三十二条的规定你（单位）有权对案件事实、证据、理由等内容进行陈述和申辩，也可以放弃该权利；有对案件承办人员提出回避的权利。

卫生监督员签名：、被询问人签名：证件号码：、年月日年月日中华人民共和国卫生部制定卫生行政处罚案件审批表案由：承办机构：承办机构负责人意见：年月日行政机关监督处（科）室意见：年月日行政机关负责人意见：年月日甘肃省卫生厅制卫生行政执法文书行政处罚事先告知书文号：XX卫（公、水、医）罚告字[年份]XX号XXX：你（单位）XXXXXX的行为，违反了《XX法》第XX条第XX款的规定。

依据《XX法》第XX条的规定，本机关拟对你（单位）作出XXXXXX的行政处罚。

如你（单位）对此有异议，根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条和第三十二条之规定，可在接到本告知书3日内到进行陈述和申辩。

逾期视为放弃陈述和申辩。

联系电话：联系人：当事人签收：XX卫生局（盖章）年月日年月日备注：本告知书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。

中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书行政处罚听证告知书文号：XX卫听告字[年份]XX号XXX：你（单位）XXXXXX的行为，违反了《XX法》第XX条第XX款的规定。

依据《XX法》第XX条的规定，本机关拟对你（单位）作出XXXXXX的行政处罚。

根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条第一款规定，你（单位）有权要求举行听证，应当在收到本通知书三日内提出书面申请。

逾期视为放弃听证。

联系地址：邮政编码：联系人：联系电话：当事人签收：XX卫生局（盖章）年月日年月日备注：本告知书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。

中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书行政处罚听证通知书文号：XX听通字[年份]XX号XXX：你（单位）提出的听证要求收悉。

本机关决定组织听证，现将有关事项通知如下：1、听证时间：年月日午时：2、听证地点：3、听证方式：A、公开听证B、不公开听证（原因：）4、听证主持人：、听证员：、书记员，如认为上述人员与案件有直接利害关系，可以申请回避。

5、请事先准备好有关证据、通知证人和代理人准时参加。

逾期视为放弃听证。

联系人：联系电话：当事人签收：XX卫生局（盖章）年月日年月日备注：本告知书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。

中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书听证笔录第页共页当事人：，法定代表人或负责人：性别：，民族：，职务：，联系电话：身份证号码：住址：委托代理人：，性别：，现工作单位：，性别：，现工作单位：案件承办机关：案件承办人：、听证员：听证主持人：书记员：听证方式：A、公开听证B、不公开听证听证地点：听证时间：年月日时分至时分案由：记录：委托代理人签名：、承办人签名：、年月日年月日听证主持人签名：，听证员签名：，书记员签名：年月日年月日年月日中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书听证意见书本局对XXXXXX一案，拟作出XXXXXX的行政处罚。

依照《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条之规定，本局于年月日进行了听证，当事人（或当事人代表）与案件承办人员分别就案件事实作了陈述，并进行了相互质证。

听证人员签名：、年月日行政机关负责人意见：负责人签名：年月日中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书行政处罚决定书文号：XX卫XX罚字[年份]XX号被处罚人：地址：本机关依法查明你（单位）违法事实以上事实有现场检查笔录（XX年XX月XX日）、询问笔录（年XX月XX日）为证。