抗微生物药物概论第七篇化学治疗药抗微生物药物概论喹诺酮类、磺胺类及其它合成抗菌药物β-内酰胺类抗生素大环内酯类、林可霉素及其它抗生素氨基糖苷类与多粘菌素类抗生素四环素类及氯霉素类抗真菌药与抗病毒药抗结核病药和抗麻风病药抗疟药抗阿米巴病药及抗滴虫病药抗血吸虫和抗丝虫病药抗肠道蠕虫病药抗肿瘤药抗微生物药物概论化学治疗（化疗）——是指针对所有病原体的药物治疗，病原体包括微生物、寄生虫、甚至肿瘤细胞。

一、抗微生物药的常用术语1.抗菌谱：指抗菌药物的抗菌范围，包括广谱抗菌药和窄谱抗菌药。

2.抑菌药：抑制细菌生长繁殖能力的抗菌药物。

3.杀菌药：抑制细菌生长繁殖且有杀灭细菌作用的抗菌药物。

4.化疗指数（CI）化疗药物安全性评价的指标——化疗指数高表明药物的毒性低、疗效高，使用药物安全度大。

化疗指数=LD50/ ED50或 LD5/ ED95注意：化疗指数高者并不是绝对安全，如青霉素几乎无毒性，但可引起过敏性休克。

5.抗菌活性：抗菌药物抑制或杀灭微生物的能力。

评价抗菌活性的指标：——最低抑菌浓度（MIC）——最低杀菌浓度（MBC）6.抗生素后效应（PAE）：指细菌与抗生素短暂接触，当抗生素浓度下降，低于MIC或消失后，细菌生长仍受到持续抑制的效应。

二、抗菌药物的作用机制三、抗菌药物分类抗生素β–内酰胺类大环内酯类林可霉素类多肽类氨基糖苷类四环素类氯霉素类其他…人工合成抗菌药喹诺酮类磺胺类四、细菌耐药性（抗药性）——系细菌与药物多次接触后，对药物敏感性下降甚至消失。

（一）细菌耐药性种类1.固有耐药性2.获得耐药性1.固有耐药性——是指细菌对某些抗菌药物的天然不敏感，也称天然耐药性。

原因：固有耐药性是由细菌种属特性决定的，如：革兰阴性菌具有外膜通透性屏障，决定了这类细菌对多种药物不敏感。

2.获得耐药性——是指由于细菌DNA的改变导致其获得了耐药性的表型。

获得耐药性发生有三种因素。

①染色体突变；②质粒介导的耐药性；③转座因子介导的耐药性。

（二）多药耐药性（MDR）是指对一种药物具有耐药性的同时，对其他结构不同，作用靶点不同的抗菌药物也具有耐药性。

多药耐药性是导致抗感染药物治疗失败的重要原因之一，2010年出现的“超级细菌”也是多药耐药性的一种。

细菌的多药耐药性主要与内酰胺酶的变异有关。

（三）细菌耐药性产生的机制1.药物不能到达其靶位①细菌降低外膜的通透性——药物不能进入细胞内②加强主动排出系统——降低药物在菌体内浓度2.菌体内靶位结构的改变3.细菌所产生的酶使药物失活（产生灭活酶）4.代谢拮抗物形成增多五、抗生素的合理应用（一）抗菌药临床应用的基本原则1.诊断为细菌感染者，方有指征使用抗菌药物2.尽早查明病原菌，根据病原种类及药敏试验结果选用抗菌药物3.按照药物的抗菌特点及其体内过程特点选择用药4.制定合理的给药方案如：剂量、给药途径、给药次数、疗程、价格等5.防止抗菌药物的不合理应用，注意特殊人群用药1.诊断为细菌感染者，才有指征使用抗菌药物不应使用抗菌药物的常见情况：①病毒感染→抗菌药物对病毒感染无效；②原因未明的发热患者→掩盖病情，延误诊断和治疗；③局部应用→诱发过敏反应和细菌耐药。

2.尽早明确诊断病原菌①根据病原菌种类及药敏试验选用抗菌药物；②急需治疗者——可在临床诊断的基础上先行经验性治疗，之后再根据病原菌鉴定和药敏试验调整治疗方案。

3.根据抗菌药物特性选药选药依据：根据药物的抗菌作用药动学适应证不良反应细菌耐药情况药物价格等选药4.制定合理用药方案——使给药途径、剂量、疗程与病情相适应。

剂量过小→无治疗作用，反而产生耐药性；剂量过大→毒性反应；轻症感染→口服；重症感染→静脉；控制急性感染→用药至体温正常，症状消退后3～4天即可；用药2～3天不缓解→改换药物或调整剂量。

5.注意特殊人群用药①肾功能不全患者②肝功能不全者③老年患者④新生儿患者⑤小儿患者⑥妊娠期患者⑦哺乳期患者特殊人群用药1.肾功能不全患者①避免或减少使用肾毒性大的药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。

②注意药物相互作用，特别应避免与有肾毒性的药物合用。

③肾功能不全而肝功能正常者可选用双通道（肝肾）消除的药物。

④根据肾功能的情况调整用药剂量和给药间隔时间，必要时进行TDM，设计个体化给药方案。

2.肝功能不全患者①由肝脏清除，无明显毒性，谨慎使用或减量用；②要经肝或相当药量经肝清除，对肝脏有毒，避免用；③肝、肾两条途径清除，减量用；④经肾排泄的药物，不经肝排泄，可正常用。

3.老年患者①老年人肾功能呈生理性减退，接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按肾功能减退情况减量给药。

②老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，肾毒性大的药物应尽可能避免应用。

4.新生儿患者①新生儿的肝、肾均未发育成熟，应避免应用毒性大的抗菌药物，确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，据此调整给药方案。

②禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物。

如：磺胺类、喹诺酮类、氨基糖苷类③主要经肾排出的药物需减量应用。

④按日龄调整给药方案。

5.小儿患者①氨基糖苷类有明显耳、肾毒性，应尽量避免应用。

②万古霉素类也有一定肾、耳毒性，仅在有明确指征时方可选用。

③四环素类可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于8岁以下小儿。

④喹诺酮类由于对骨骼发育可能产生影响，避免用于18岁以下未成年人。

6.妊娠期患者FDA按照药物在妊娠期应用时的危险性分为A.B、C、D及X类，可供选药时参考。

①对胎儿有致畸或明显毒性者避免应用。

②对母体和胎儿均有毒性者避免应用，确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用。

③毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。

7.哺乳期患者①应避免选用：氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。

②应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。

（二）严格掌握抗菌药物预防应用的适应证——不适当的预防用药可引起病原菌耐药、发生继发感染而难以控制。

1.内科及儿科预防用药的原则2.外科手术预防用药的原则1.内科及儿科预防用药的原则（1）用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染——可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵——则往往无效。

（2）预防在一段时间内发生的感染——可能有效；长期预防用药——常不能达到目的。

（3）患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药——可能有效。

原发疾病不能治愈或缓解者（如免疫缺陷者），预防用药——应尽量不用或少用。

对免疫缺陷患者——宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。

（4）通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：——普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病——昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤——应用肾上腺皮质激素等患者2.外科手术预防用药的原则（1）外科手术预防用药目的：——预防手术后切口感染——预防清洁-污染或污染手术后手术部位感染——预防术后可能发生的全身性感染。

（2）外科手术预防用药基本原则：——根据手术野有否污染或污染可能，决定是否用药。

（三）抗菌药物的联合应用1.联合用药的目的：①协同抗菌、提高疗效；②对混合感染或不能做细菌学诊断的病例，扩大抗菌范围；③降低药物的不良反应；④延缓或减少细菌耐药的产生。

2.联合用药的适应证：①未明病原菌的严重感染；②单一抗菌药不能有效控制的严重感染或混合感染；③长期用药易产生耐药性者；④降低药物毒性；⑤细菌感染所致的脑膜炎和骨髓炎。

重症感染！混合感染！重要脏器感染！慢性感染！不属于抗菌药物作用机制的是A.抑制细菌细胞壁的合成B.细菌靶位改变C.增加细菌细胞膜的水通透性D.抑制细菌蛋白质合成E.抑制核酸代谢『正确答案』BMIC代表A.最低抑菌浓度B.最低杀菌浓度C.抗菌素后效应D.化疗指数E.抗菌谱『正确答案』A有关化疗指数（CI）的描述中不正确的是A.CI反映药物的安全性B.LD50／ED50反映CIC.CI大的药物一定比CI小的药物安全D.CI是衡量药物安全性的有效指标E.CI也可用LD5／ED95表示『正确答案』C下列不属于细菌产生耐药性的机制的是A.药物不能达到靶位B.细菌产生灭活酶C.新型的药物结构D.菌内靶位结构改变E.代谢拮抗物形成增多『正确答案』C细菌对青霉素产生耐药性的主要机制是A.细菌产生了新的靶点B.细菌细胞内膜对药物通透性改变C.细菌产生了大量PABA（对氨苯甲酸）D.细菌产生水解酶E.细菌的代谢途径改变『正确答案』D下列关于抗菌药物治疗性应用叙述错误的是A.尽早查明感染病原，根据病原种类选择抗菌药B.轻症感染应选用口服吸收完全的抗菌药物C.尽量提倡联合用药，增加抗菌效力D.应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药E.抗菌药物一般宜用至体温正常、症状消退后72-96小时即可『正确答案』C下列关于特殊人群用药原则叙述错误的是A.肾毒性大的药物老年患者应尽可能避免应用B.FDA按照药物在妊娠期时的危险性分类中A类药物毒性最大C.哺乳期应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳D.氨基糖苷类有明显耳、肾毒性，应尽量避免小儿应用E.新生儿的肝、肾均未发育成熟，应避免应用毒性大的抗菌药物『正确答案』B下列需要预防性应用抗菌药物的是A.肿瘤B.中毒C.免疫缺陷患者D.污染手术E.应用肾上腺皮质激素『正确答案』D。