老年人高血压
重医附二院老年科 邓玮
老年人高血压的定义
• 老年人：欧美>65岁，我国> 60岁 • 三次非同日血压≧140/90mmHg • 原因： 1 老年期前的各种高血压延续而来(混合型） 2 年龄增加，大动脉粥样硬化，血管顺应性下 降（单纯收缩期高血压）
老年人高血压的流行病学特征
1、 患病率高： 1991年高血压患病率调查
药物治疗
六、-受体阻滞剂 适用于血脂异常和糖耐量异常的患者， 但会出现严重的体位性低血压、眩晕、晕厥、 心悸等（即“首剂效应”），不适合用于治 疗老年高血压病。
药物治疗
七、其它 许多作用于中枢神经系统的降压药如利血 平等因其副作用大，不宜作为一线降压药。 直接血管扩张剂如肼苯哒嗪常引起反射性心 动过速，头痛和水钠储留，也不适于作为一 线药物。
阻滞剂
药物治疗
一、利尿剂 以低剂量利尿剂为基础治疗老年单纯收 缩期高血压（ISH），能显著减少各种心血管 事件、卒中发病率和总死亡率，可使心力衰竭 的危险降低，对非胰岛素治疗的糖尿病患者， 能有效预防重要心脑血管事件的发生。
药物治疗
二、-受体阻滞剂 经大宗病例临床研究证实，-受体阻滞剂 能有效降低老年高血压患者的血压，显著降 低卒中等心脑血管病的发病率和死亡率。但 -受体阻滞剂潜在的负性变时变力作用，可 产生心动过缓、房室传导阻滞、心肌收缩抑 制等，对支气管痉挛、胰岛素敏感性下降等 不利影响也不容忽视。
160
血压 (mm Hg)
SBP
140 120 100 80 60
15–24 25–34 35–44 45–54 55–64 65–74 75–84 85–99
DBP
年龄组 (岁)
Adapted from Galarza CR et al. Hypertension. 1997;30:809-816.
ACE抑制剂 心衰；左室障碍；心梗后；非糖尿 病肾病，I型糖尿病肾病，蛋白尿
II－III度房室传导 阻滞；心力衰竭
孕妇；高钾血症； 双侧肾动脉狭窄
ARB
II型糖尿病肾病，蛋白尿；糖尿病 微白蛋白尿；左心室肥厚，不能耐 受ACE抑制剂
前列腺肥大；高脂血症
孕妇；高钾血症； 双侧肾动脉狭窄
体位性低血压 心力衰竭
（五）老年人高血压的药物治疗
1、治疗原则：
• • • • 小剂量开始用药 联合用药原则 治疗个体化原则 应用长效制剂：24小时谷峰比>50%
老年人药代动力学
• • • • • 肾脏功能 血浆白蛋白 身体脂肪 身体总水分 肝内酶活力 药物蓄积 游离/结合状态药物的分布改变 脂溶性药物分布增加 水溶性药物分布减少 药物肝内代谢速度变慢
老年人高血压的病理生理特点
• • • • • （一）大动脉顺应性降低 （二）外周血管阻力显著升高 （三）细胞外容量增加 （四）压力感受器敏感性减退 （五）其他老年期易患因素
（一）大动脉顺应性降低
• • • • 随增龄，大动脉弹力薄板层断裂、破碎； 管壁胶原与弹性蛋白比值失调、纤维化； 动脉中层钙化、内膜粥样硬化； 大动脉顺应性降低35%，可使收缩压升高25%， 舒张压下降12%。
3、特殊类型高血压治疗（1）
类型 ISH 伴冠心病 选用降压药物 长效二氢吡啶类CCB/噻嗪类利尿剂 β受体阻滞剂、ACEI、长效CCB
老年人群中ISH 的患病率
(Framingham Study)
弗明翰研究中老年男性 (6589 岁)高血压类型
高血压
30.3%
ISH 单纯舒张 压升高 高血压
弗明翰研究中老年女性 (6589 岁)高血压类型
高血压
27.7%
ISH 57.3%
单纯舒张 压升高
7.1%
单纯舒张 压升高
12.4%
ISH 65.2%
1、不同人群的ISH危害差异大
• 非老年人ISH：左室收缩力增强 滞剂疗效好，危险性较小 β受体阻
• 老年人ISH：大动脉粥样硬化使其顺应性降低 扩血管剂较有效，危害大，预后差
2、老年人ISH的发病机制
（1）主要是因为大动脉僵硬度增加
血管弹性好 心脏收缩 心脏舒张 血管僵硬 心脏收缩 心脏舒张
大动脉
（四）压力感受器敏感性减退
• 颈动脉窦、主动脉弓压力感受器敏感性降低： 血压的急性调节主要通过位于颈动脉窦和主动 脉弓的压力感受器实现，血压升高时感受器传 入冲动增加，使交感神经活动下降而迷走神经 张力上升，从而下调血压。 • 心房和肺静脉的低压感受压器敏感性降低
（五）其他老年期易患因素
• 老年人味觉减退，喜食咸食 • 老年人腹部脂肪堆积和向心性肥胖易发生高血 压 • 老年人存在胰岛素抵抗和继发性高胰岛素血症 • 老年人交感活性高 • 老年人肾脏排钠能力低
（二）老年高血压的治疗目标
• 老年人降压目标：收缩压降至150mmHg以下
• 伴糖尿病的老年人：血压控制在130/80mmHg 以下
• 避免舒张压过低（ <70mmHg)
（三）老年高血压的治疗原则
• • • • • 个体化 始剂量小 缓慢降压 副作用小 服法简单
（四）老年人高血压的非药物治疗
• • • • • • 重视心理社会因素：保持乐观心态 注意饮食结构：低钠、低脂、合理膳食 控制体重： 戒烟、限酒： 提高老年人的自我保护能力 老年高血压病人健康教育
药物治疗
八、联合用药 对于许多高血压患者来说，单一药物治疗并 不能使血压降至理想水平，而药物剂量的增加常 伴随副作用的加大，往往使患者难以耐受，这时 最佳的选择便是联合用药。HOT研究的最终结果 发现，70%的患者处于联合用药状态。联合用药 是绝大多数患者成功达到目标血压的关键。
联合用药
WHO/ISH 主张合理的药物联合 方案如下： 1、利尿剂和ACEI或ARB 2、利尿剂和-受体阻滞剂 3、-受体阻滞剂和二氢吡啶钙拮抗剂 4、钙拮抗剂和ACEI或ARB 5、 -受体阻滞剂和α受体阻滞剂
≧18岁非老年人 美国 中国 23% 13.6% ≧65/60岁老年人 50% 40.4%
老年人高血压的流行病学特征
2、 患病率随增龄而升高：
我国≧65岁的老年人群，高血压患病率为 49-57%； ≧80岁的老年人群，高血压患病率为65.6%。
老年人高血压的流行病学特征
3、 性别差异：
高血压患病率： 非老年男性高于女性 老年女性（42.1%）高于男性（38.5%） ≧80岁老年人性别差异缩小
（二）外周血管阻力显著升高
• 器质性原因 随着增龄，小动脉粥样硬化程度加重、管腔缩小 甚至闭塞，导致血管阻力升高。 • 功能性原因 随着衰老，血管平滑肌β 受体的反应性降低，而 α受体的反应性无明显变化，导致血管收缩占优势， 外周血管阻力升高。
（三）细胞外容量增加
• 老年人对食物中的钠较敏感 • 老年人动脉扩张度和容积降低，轻度容量增加 即使收缩压明显升高
3、老年人ISH的特点
• 患病率高 • 血压波动大且节律紊乱 • 易发生心力衰竭
（二）易发生体位性低血压
• 体位性低血压：患者从卧位到坐位或直立位时， 或长时间站立出现收缩压降低>20mmHg，舒张 压降低>10mmHg。或立位时收缩压下降 >10mmHg伴眩晕或虚弱。
• 动脉硬化 压力感受差
生理活动 环境因素
（一）老年高பைடு நூலகம்压的治疗目的
• 通过降压治疗使高血压患者的血压达标，以期 最大限度的降低心血管发病和死亡的总危险。
• 降低老年人外周血管阻力，提高心排血量，保 护肾功能，避免体位性低血压和药物性低血压。 • 2003年5月公布的JNC7指出：老年人积极治疗 收缩期高血压，可降低脑卒中危险25％～44％， 降低冠心病危险至少27％，降低总心血管病危 险17％～40％。
2、老年人ISH的发病机制
(2)肾功能的减退 随着年龄的增长，肾血流量降低，有效肾 单位减少。老龄还可伴有肾小动脉玻璃样退行 性变。肾小球滤过率减低，肾小管回吸收与排 泌功能受损，肾单位不能正常排泌或保留钠。
2、老年人ISH的发病机制
（3）血容量的变化 血容量随年龄的增长而下降，但由于动脉 扩张度和容积下降，容积—压力的关系左移， 很小的容量增加可引起较大幅度的动脉压，尤 其是收缩压的增高。
老年人高血压的特点
• • • • • • （一）单纯收缩期高血压多见 （二）易发生体位性低血压 （三）血压波动大 （四）脉压差较大 （五）并发症多严重 （六）存在假性高血压
（一）单纯收缩期高血压（ISH） 多见
• 单纯收缩期高血压（Isolated systolic hypertension) : 收缩期≧140mmHg，而舒张期<90mmHg。 • 在ISH患者中，老年人占86% • 在老年高血压患者中，ISH占60% • 随增龄，ISH逐渐增多
体位性低血压
（三）血压波动大
• 进食后： 机制：餐后内脏血流灌注增加 压力感受器敏感性降低 餐后交感神经张力不足 • 体位： • 昼夜： • 季节：1/3老年患者血压呈季节性变化 夏低冬高
（四）脉压差较大
• 脉压反映了血液循环的波动性，是衡量大动脉 僵硬程度的可靠指标。 • 大动脉顺应性降低，收缩期不能缓解主动脉压 力升高，舒张期弹性回缩差，导致脉压增高。
强制反指征
痛风
可能反指征
孕妇
肾衰竭；高钾血症 周围血管疾病； 糖耐量异常； 运动员 心动过速；心 衰
心绞痛；心肌梗死后；心衰；孕妇； 哮喘；COPD；II 心动过速 －III度房室传导阻 滞
钙拮抗剂（二氢吡 老年人；单纯收缩期高血压；周围 啶类） 血管疾病；心绞痛；颈动脉粥样硬 化；孕妇
钙拮抗剂（维拉帕 心绞痛；颈动脉粥样硬化；室上性 米，地尔硫卓） 心动过速
药物治疗
五、AngⅡAT1受体拮抗剂 WHO/ISH推荐为第一线药。晚近大量研究证明， AngⅡAT1 受体拮抗剂显示出它独特的强效降压作 用和可靠的耐受性，具有高效、长效、平稳降压 等特点，降压的谷峰比值较高约为65%～80%且相 当稳定，亦不影响心率、心律、心率变异性和血 压的昼夜节律。长期服用，不仅耐受良好，其副 作用轻微与安慰剂相仿，尚可增加尿酸排泄，降 低血尿酸。