腰硬联合麻醉实施方法、注意事项
及风险并发症
蛛网膜下间隙和硬膜外间隙联合阻滞简称腰硬联合麻醉。

腰硬联合麻醉（combined spinal-epidural anesthesia，CSEA）是脊麻与硬膜外麻醉融为一体的麻醉方法，优先用脊麻方法的优点是起效快、阻滞作用完全、肌松满意，应用硬膜外阻滞后阻滞时间不受限制并可行术后镇痛，同时减少局麻药的用药量和不良反应，降低并发症的发生率。

CSEA已广泛应用于下腹部及下肢手术麻醉及镇痛，尤其是剖宫产手术。

但CSEA也不可避免地存在脊麻和硬膜外麻醉的缺点。

一、实施方法
（一）穿刺针
常用的为蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞套管针，其硬膜外穿刺针为17G，距其头端1～2cm处有一侧孔，蛛网膜下腔穿刺针可由此通过。

蛛网膜下腔穿刺针为25～27G的笔尖式穿刺针（图-1）。

图-1 蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞套管针
（二）穿刺方法
穿刺间隙为L2～3或L3～4。

先用硬膜外穿刺针行硬膜外腔穿刺
后，再经硬膜外穿刺针置入25或26G的蛛网膜下腔穿刺针，穿破硬膜时有轻轻的突破感，拔出针芯后有脑脊液缓慢流出。

蛛网膜下腔穿刺针的侧孔一般朝向患者头端，有利于脑脊液的流出。

在蛛网膜下腔内注入局麻药后，拔出蛛网膜下腔的穿刺针。

然后置入硬膜外导管，留置导管3～4cm，退针、固定导管。

患者平卧测试和调整阻滞平面，同时注意监测血流动力学变化，低血压和心动过缓者应及时处理。

待蛛网膜下腔阻滞作用开始消退，如手术需要，经硬膜外导管注入局麻药行硬膜外阻滞。

（三）用药方法
由于蛛网膜下间隙阻滞作用开始消退时，开始硬膜外间隙注药。

因此，无法观察硬膜外试验剂量及其效应，一般采用分次注药方法或持续注药方法（4～6ml/h）。

同时严密观察是否有全脊麻的征象，及局麻药毒性反应。

联合穿刺时，硬膜外导管可能误入蛛网膜下腔，通常有脑脊液从导管内流出。

因此每次硬膜外腔注药时，须回抽无脑脊液后再注药。

并且蛛网膜下间隙与硬膜外间隙的局麻药用药剂量均较小，阻滞平面容易扩散，可能有一部分局麻药经硬膜孔渗入蛛网膜下腔，以及硬膜外间隙的压力改变后，局麻药易在蛛网膜下间隙扩散。

二、注意事项
包括：①硬膜外导管可能会误入蛛网膜下间隙，有脑脊液从导管内流出。

因此每次硬膜外间隙注药时，须回抽无脑脊液后再注药。

②蛛网膜下间隙与硬膜外间隙的局麻药用药剂量均较小，但阻滞平面容
易扩散。

可能有一部分局麻药经硬膜破孔渗入蛛网膜下间隙（称为渗漏效应），以及注入局麻药后硬膜外间隙的压力改变，使蛛网膜下间隙的脑脊液容积相应减少，局麻药在蛛网膜下间隙容易扩散（称为容量效应）。

多数研究认为容量效应是腰硬联合麻醉平面容易扩散的主要原因。

③实施CSEA在蛛网膜下间隙注入局麻药后，如出现硬膜外导管置入困难，会导致蛛网膜下间隙注药后恢复仰卧体位延迟。

如果患者侧卧头低位，重比重液将向头侧移动，使阻滞平面过高，可能发生严重低血压，应严密监测并及时处理。

如侧卧头高位，重比重液将向尾侧移动，使阻滞平面较低。

④穿刺成功后，患者转平卧位测试和调整阻滞平面，同时注意监测血流动力学变化，低血压和心动过缓应及时处理。

脊麻布比卡因剂量一般12mg左右，最多用至15mg。

待蛛网膜下间隙阻滞作用固定，根据手术需要，经硬膜外导管注入局麻药行硬膜外阻滞。

三、风险和并发症
（一）阻滞平面异常广泛
CSEA的阻滞范围较一般腰麻或硬膜外阻滞范围广，其原因：①注入硬膜外腔的局麻药经硬脊膜破损处渗入蛛网膜下腔；②硬膜外腔的负压消失，促使脑脊液中局麻药扩散；③硬膜外腔注入局麻药液容积增大，挤压硬脊膜，使腰骶部蛛网膜下腔压力增加，促使局麻药向头端扩散，阻滞平面可增加3～4个节段；④脑脊液从硬脊膜针孔溢出，使硬膜外腔的局麻药稀释、容量增加及阻滞平面升高；⑤局麻药
在蛛网膜下腔因体位改变而向上扩散；⑥为补救腰麻平面不足，经硬膜外导管注入局麻药量过多。

临床上应尽量避免此类情况的发生，建议对策：①如蛛网膜下腔阻滞平面能满足整个手术需要，则术中硬膜外腔不需用药，仅作为术后镇痛；②硬膜外腔注药应在腰麻平面完全固定后再给予；③避免硬膜外腔一次注入大量局麻药，应分次给予。

每次注药后都应测试阻滞平面，根据阻滞平面的高低决定是否继续注药及药量；④密切监测患者的生命体征，必要时加快血容量补充并适当应用升压药。

（二）循环呼吸系统并发症
主要与麻醉平面过高有关。

蛛网膜下腔注入局麻药后，如阻滞平面过高，交感神经受到广泛阻滞，易引起低血压，严重者导致心搏骤停。

当腰麻平面过高，尤其是肋间肌和膈肌出现麻痹时，将引起患者严重的呼吸抑制甚至呼吸停止。

这种情况多因腰麻作用已开始，而硬膜外置管困难，阻滞平面已经升高，麻醉医师又没能及时发现所致。

对老年、全身状况较差或有相对血容量不足的患者后果更为严重。

因此，在CSEA操作过程中，一定要加强生命体征监测，合理应用局麻药，及时调控腰麻平面。

若硬膜外腔置管困难，应及时放弃硬膜外置管并拔除硬膜外穿刺针。

（三）神经并发症
1.马尾综合征（cauda equine syndrome，CES）
主要表现为不同程度的大便失禁及尿道括约肌麻痹、会阴部感觉
缺失和下肢运动能力减弱。

引起该综合征的原因包括：①局麻药对鞘内神经直接毒性，与注入局麻药的剂量、浓度、种类及加入的高渗葡萄糖液和血管收缩药有关。

术后镇痛在硬膜外腔导管部位局麻药持续作用。

国外有大量蛛网膜下腔应用5%利多卡因后引起马尾综合征的报道。

②压迫型损伤：如硬膜外血肿或脓肿；③操作时损伤。

预防措施：①最小有效剂量的局麻药；②最低局麻药有效浓度，局麻药注入蛛网膜下腔前应适当稀释；③注入蛛网膜下腔的葡萄糖液的终浓度不得超过8%。

2.短暂神经症（transient neurologic symptom，TNS）
表现为以臀部为中心向下肢扩散的钝痛或放射痛，部分患者同时伴有背部的疼痛，活动后疼痛可减轻，体格检查和影像学检查无神经学阳性改变。

症状常出现在腰麻后的12～36h，2天～2周内可缓解，非甾类抗炎药能有效缓解TNS引起的疼痛。

病因尚不清楚，可能与注入蛛网膜下腔的局麻药剂量和浓度、穿刺时神经损伤以及手术体位等因素相关。

3.穿刺时直接的神经根或脊髓损伤
应严格遵守操作规范，避免反复穿刺，硬膜外穿刺针刺到神经根或脊髓应立即放弃椎管内阻滞。

4.硬脊膜穿破后头痛
腰硬联合麻醉因其独特的优点目前在临床上得到广泛应用，但仍要注意其可能的风险及并发症。

因此，在操作时强调严格掌握适应证
及操作规范，术中加强麻醉管理和监测，合理应用局麻药，及时发现和治疗并发症。