休克 shock
引子
• Shock是震惊，那么休克有意识障碍（迟钝、 亢奋）吗？ • 休克有低血压吗？低血压一定是休克吗？ 血压正常一定不是休克吗？
休克的历史
• 休克来自循环 • SHOCK一词用于医学 1700woolcomb,hunter,latta描述了只有少 量可见出血的战士死于战伤，所以认为是 一种综合征，不同于出血的新的名词 • 重大复杂创伤后的一组综合征
• 心输出量（CO）1870年尝试， 1941、1943年间接法有所尝试。 • 1940年，andre cournand和 dickinson richards得到正常人、 心衰病人的右心室和肺动脉压力 二战期间， cournand用此法评估 创伤性休克。50年代开始用于心 源性休克和感染中毒性休克。
脉搏、意识、体温、哪个和shock相关
Lockhart mumery和g.w crile建议血压作为休 克的特征性标志之一。 Crile做了138个动物休克实验（撕裂伤、挤压 伤、枪伤），发现血压和心率明显变化， 所以用可卡因、阿托品抗休克 Cushing等人协助明确危重病人需要检测血压
• Forssmamn，1929年通过左侧贵 要静脉置入30cm的导管在肩部， 60cm在心室腔。
• 1960s：simeone定义：休克是一组综合征， 心输出量不能满足动脉血管，没有足够的 器官组织灌注。 • Kumar和parrillo：休克时有广泛的有效灌注 不够，开始可以逆转，晚期不可逆转并造 成细胞损害
休克的血流动力学检测
• 血压：1706年stephen hales发现马有血压， 动静脉压不同 • 19世纪J.L.M.Poiseuille、carl ludwig、karl vierordt等人 • 1896 scipione riva-rocci发明现在用的血压 计
• Swan-ganz导管 • 先能测肺动脉楔压，无热稀释法功能 • 1970年，swan和ganz合作发明新型导管， 应用在病人身上，发表在《新英格兰杂志》
感染中毒性休克
创伤后感染：坏疽、腹膜炎 1909年jacob分析大肠杆菌血症有41%的死亡率。 1920-1940，死亡的杆菌可以导致低血压，甚至用 来治疗恶性高血压。 1950年明确革兰阴性杆菌是感染中毒休克的原因 1907-1940Janeway、atchely、stead等依次提到都 提到感染中毒性休克患者有明显心衰。此阶段， 认识到休克和血容量不够有关，增加血容量，维 持血流动力学稳定（3-4l生理盐水/24h），容量丢 失是严重感染血流动力学紊乱的中心
定义
• 休克是一组综合征，是循环功能障碍，有 效循环容量不够，组织灌注不够，细胞缺 氧。
心源性
心外阻塞
低容量
分布性Βιβλιοθήκη 心肌损伤舒张充盈↓ 心包，张胸
RV负荷↑ 肺栓塞
前负荷↓
收、舒损伤
舒张功能
收缩损伤
舒张充盈↓
心排血量↓（±SVR） MAP↓ 休克
心肌抑制，收，舒↓ SVR↓（CO↑）
MODS
血流分布异常
感染中毒性休克
• 1945年warren等研究冷休克，抗休克维持 循环容量，51年waisbren的休克研究证实 了冷休克和暖休克 • 1966年waisbren 19例腹膜炎、休克，结果 显示低CO，高SVR • 1973年nishijima 总结，发现感染中毒性休 克患者，CI升高的生存率比较高。动物实 验证实这一点
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1962年 meltzer建立冠心病治疗单元（CCU） 1939年harrison明确提出心源性休克和其他休克完全不同 1963年mason sones发明的冠脉造影了解了AMI和心源性休克 1970年代漂浮导管的发明和应用明确了不同休克的CO和左心室填充 压的不同。Kuhn等进行血流动力学监测，发现，增加外周血管张力 和补充过多的血管外容量，有助于在低CO时预防低血压的发生，并 且他们推荐了使用血管活性药物以及其他基于血流动力学参数来对休 克进行治疗的方法。 • 输液、利尿、强心等用于肺水肿和心源性休克早年的治疗。1950s到 1960sfletcher等研究溶栓治疗。 • 1968年kantrowitz等发明IABP（intra-aortic balloon pump）增加冠脉 供应，减少左室后负荷。 • 1953年体外循环机的发明，使得心脏外科开始发展。不过急症心脏搭 桥是20年后的事情。
厌氧代谢与乳酸生成
• • • • • 代偿机制不能纠正组织氧供/需平衡 发生厌氧代谢 导致乳酸血症 乳酸→乳酸盐（可测定） 乳酸酸中毒 正常值0.5-1.5mmol/L
能量代谢障碍— 葡萄糖代谢
葡萄糖
丙酮酸
乳酸
2 ATP
• 突然的意志消沉，严重的精神抑郁，最终 造成生命力的丧失 • 1815年，GUTHRIE用这个词指一组特定的 生理不平稳状态包括 • 1867，Edwin Morris在《西塞内科学》定 义为：任何暴力损伤后或者剧烈情绪变化 后的特定综合征
休克的定义是和病理生理并行发展的
• 1700-1800只有描述：1826一种功能性昏迷， 1867Fumeaux jordan：苍白、情感淡漠、唇无色、 皮肤冰凉、前额湿冷、心跳加速、脉搏不规则和 早搏、难以触及，生命快要终结的表现 • 1900年，血压计的发明，用低血压来定义休克 • 1930-1940：明确血容量是创伤性休克的核心问 题 • 1950wiggers：休克时很多器官功能移植的综合 征，主要是减少的有效循环容量，损伤到循环的 稳定性，早正不可逆的循环衰竭。明确休克时间 长可以成为不可逆的，休克有复苏的黄金时限
心源性休克
• 1768年heberden有关于心绞痛的描述 • 1880年weigert报道心绞痛患者的冠脉栓塞 和动脉硬化 • 1903年，einthoven发明心电图机，认识到 室性心律失常是心梗的主要死亡原因 • 1947年beck第一次开胸除颤 • 1956年zoll等胸外除颤 • 1960年kouwenhowen在霍普金斯胸外按压、 口对口人工呼吸有效