病例一蛋白质-能量营养不良病史1.病史摘要：杨××，女，10个月。

主诉：体重不增2个多月。

患者近三月来反复腹泻、大便呈稀水样或蛋花样，每日十余次，(1)(2)(3)紊乱及多种营养素的缺乏，因此在体检和实验室检查中应着重检查。

体格检查1.结果：T36.2℃，P108次／分，R28次／分，身高70cm，体重5kg。

精神欠佳，消瘦，皮下脂肪少，无水肿，皮肤松弛，弹性差，全身浅表淋巴结无肿大，前囟1cm×lcm，稍凹陷；头发稀少，干枯；双肺呼吸音清晰。

心音有力，无杂音；腹软，腹壁皮下脂肪0.2cm。

肝脏肋下2.5cm，质软，脾脏肋下未及，肠鸣音亢进。

(1)(2)；，；肾；空患者实验室检查显示血红蛋白87g/L，呈轻度贫血；血生化转氨酶等指标轻度升高，提示肝功能损害，乙肝两对半阴性可排除乙型肝炎；总蛋白与白蛋白降低示有低蛋白血症，血糖偏低，提示存在营养不良；血电解质钾、钠、氯均为正常低值可能与反复腹泻有关。

诊断与鉴别诊断1.诊断：蛋白质-能量营养不良2.诊断依据：(4)(5)(1). (2)I度15～25％0.8-0.4cm不明显基本正常基本正常正常II度25～40％<0.4cm明显减低，肌肉松弛不稳定，易疲乏较差III度>40％消失皮包骨状肌肉松弛或萎缩萎靡，反应低下极差(２)分型标准：1)体重低下（underweight)：小儿年龄别体重低于同年龄、同性别参照人群值的中位数减2个标准差，但高于或等于中位数减3个标准差为中度；低于中位数减3个标准差为重度。

此指标反映儿童过去和（或）现在有慢性和（或）急性营养不良，但不能区别急性还是慢性营养不良。

2)生长迟缓（stunting)：小儿年龄别身高低于同年龄、同性别参照人群值的中位数减2个标准差，但高于或等于中位数3个标准3)病史1.病史摘要：张××，男，8个月。

主诉：睡眠欠佳易惊两月余。

患儿近近两月来睡眠不安，哭闹，易激惹，有惊跳，多汗，大小便正常，食欲正常。

出生5个月后反复腹泻3次，每次5～7天，无黄疸史及特殊服药史。

足月顺产，出生体重3.2kg，母乳与牛奶混合喂养，5个月后添加蛋黄米粉等，现每天喂少量蔬菜汁果汁，5个月前间断服用维生素D制剂，户外活动少。

母孕期无疾病史，无下肢抽搐史。

2.病史分析：(2)D，神清，生长发育正常，体态匀称，皮肤不粗糙；前囟2.5cm×2.5cm，枕秃明显，方颅，无特殊面容，未出牙；胸廓无畸形，无赫氏沟，心肺检查未见异常；腹部膨隆柔软，肝脏肋下1.5cm，质软，脾脏肋下未及；无手镯及脚镯征。

2.体检分析：(1)无特殊面容，无皮肤干燥，生长发育正常，甲减可排除；囟门大需排除佝偻病、甲状腺功能减低症、脑积水等疾病，应注意病儿的智力发育情况。

(2)阳性体征：枕秃，前囟大，方颅，出牙迟，提示佝偻病可能。

，，，(2)X2.诊断依据：(1)8个月为佝偻病的好发年龄。

(2)临床表现为夜惊，激惹，睡眠不安，多汗及枕秃等症状。

(3)体检：前囟大，方颅，出牙迟等体征。

(4)X线检查有骨质疏松，临时钙化带消失，杯口样、毛刷样改变等佝偻病的典型表现。

3.鉴别诊断：(1)先天性甲状腺功能减低症：生长发育迟缓，体格明显矮小不匀称，骨龄落后，出牙迟，前囟大而闭合晚，腹胀等；但患儿的智(2)(3)(4)D(5)远端肾小管酸中毒：远端肾小管泌氢障碍，从尿中丢失大量的钠、钾、钙等，继发性甲状旁腺功能亢进，骨质脱钙和佝偻病症状和体征，矮小，骨骼畸形，有代谢性酸中毒，碱性尿，有低钙、低磷及低钾血症。

该患儿电解质正常，暂不考虑。

(6)维生素D依赖性佝偻病：常染色体隐性遗传，分两型：I型为肾脏1-羟化酶缺陷，II型为靶器官1,25-(OH)2D3受体缺陷；两型均表现为重症佝偻病，血清钙、磷显着降低，碱性磷酸酶明显升高，继发性甲状旁腺功能亢进，I型有高氨基酸尿症，II型有脱发特征。

该患儿表现与之不符。

(7)1分钟困难，呻吟，母妊娠史无特殊。

2.病史分析：(1)关于呼吸急促、呼吸困难的病史采集应重点应强调发生的诱因、出现时间、性质，呼吸急促是否伴其他全身症状，对呼吸急促，紫绀的详细了解，大致可判断肺源性、心源性、中枢神经系统以及母亲分娩前服用某些药物引起的。

(2)体格检查及辅助检查要侧重于上述疾病疾病的鉴别：应从下列几个方面进行鉴别：①呼吸困难、紫绀是全身性还是局限性，全身性紫绀应注意有否为先天性心脏病，或中枢神经系统疾病如颅(3)周。

162腹软，2.体检分析：(1)查体特点为：①早产儿貌，全身发绀，呼吸急促、呻吟。

②胸骨左缘第二肋间可闻及II级收缩期杂音。

③颈软，前囟平，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

(2)阳性体征主要表现为：早产儿貌，呼吸急促、困难，吸气性三凹症，全身发绀，提示肺部疾病引起的呼吸困难的可能性较大，但也不能排除先天性心脏病或中枢神经系统疾病引起的呼吸急促、紫绀。

辅助检查(1)Hb161g ／L K十、Na+、(4)透光度降低，伴弥漫性均匀颗粒状、网状阴影及支气管充气征，提示肺部疾病引起的低氧血症、两肺膨胀不全。

肝肾功能正常，头颅B超、心电图、超声心动图正常，可初步排除心源性、中枢性神经系统引起的呼吸困难。

诊断和鉴别诊断1.诊断：新生儿肺透明膜病（HMD)2.诊断依据：(1）早产儿，孕32周，低体重儿，体重1.5kga。

(2)出生时Apgar评分正常，4～6小时出现进行性呼吸困难，吸(4)(1)(2)(3)B有胎膜早破或产程延长史，或妊娠后期母亲有感染史，母亲宫颈拭子培养示B族β溶血性链球菌阳性。

只要及时做血培养、病儿胃液或气管分泌物，即可发现链状排列的G＋的球菌。

该患儿无上述表现与实验依据，故可排除本病。

(4)胎粪吸人性肺炎：多见于足月儿和过期产儿，有窒息史和胎粪吸人史，胸片有不规则的斑片状阴影，肺气肿明显。

该患儿无窒息史与胎粪吸人，胸片不符合肺炎表现，故可排除。

治疗治疗原则：及早治疗，进行呼吸支持以纠正低氧血症，同时纠正1天。

(1)病史采集应着重询问紫癜的特征以及有无呼吸道感染史、药物应用史，特殊化学品接触史及食物过敏史等。

注意患儿的年龄与性别：生后或幼年即有紫癜倾向，常提示先天性出血性疾病；而原发性血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张症则常于儿童期发病。

紫癜有无相关的伴发症状，如伴有严重贫血者，应考虑再障、白血病、慢性肾脏疾病；伴有黄疸和肝功能异常者，提示肝脏疾患所致的出血倾向等。

通过病史的详细询问，区分紫癜是血管性因素或血小板异常性因素，抑或凝血异常性因素，进而以此为线索来推断其病因。

(2)间(3)小不等的紫癜，呈紫红色，部分高出皮肤，呈对称性分布，压之不褪色；浅表淋巴结无肿大；双眼睑稍浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无鼻翼搧动，口唇无紫绀，咽无充血；颈软，双肺呼吸音清晰，未闻干湿啰音；心率82次／分，律齐，未闻杂音；腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，腹水征（-）；四肢活动正常，各关节无肿胀；生殖器无畸形，阴囊无水肿，克氏征及布氏征（-），病理反射未引出。

2.体检分析：(1)该病例的体格检查要重点检查皮肤粘膜、淋巴结及肝脾等部C缺(2)1.结果：(1)实验室检查：血常规：Hb121g/L，WBC9.8×109/L,、N0.63、L0.37，Plt174×10９/L；大便常规：隐血（-）；尿常规：蛋白（+),RBC5～6个／HP；肝肾功能正常；补体C3、C4、CH50正常；抗DNA、RNA抗体（-），ENA多肽抗体七项（-）；IgA、IgG、IgM 正常；出血和凝血时间正常、APTT正常。

(2)腹部B超：双侧肾脏轻度肿大，膀胱、输尿管无异常。

(3)心电图：窦性心律，正常心电图。

(4)胸部X线：双肺纹理清晰，心肺无异常。

5～.6个／(1)(4)血小板计数、出血时间或凝血时间、APTT正常，排除血小板减少性紫癜。

3.鉴别诊断：(1)特发性血小板减少性紫癜：根据皮疹的形态、分布及血小板计数、出血时间或凝血时间、APTT正常，排除血小板减少性紫癜。

(2）外科急腹症：在皮疹出现以前如出现急性腹痛者，应与急腹症鉴别。

过敏性紫癜的腹痛位置不固定，压痛较轻，无腹肌紧张和反跳痛，出现肠穿孔时伴剧烈腹痛；出现血便时，需与肠套叠、梅克尔憩室做鉴别。

该患儿无剧烈腹痛、紫癜明显可排除。

(3)(4)应1.病史摘要：患儿，男，2岁。

主诉：发热、咳嗽3天，加重半天。

患儿于3天前受凉后出现咳嗽，发热、测体温“39.0℃”，家长自行给服“感冒药”无效，于就诊当日患儿出现烦躁不安，气促加重，咳嗽剧烈，尿量减少而急诊人院。

病程中患儿食欲差，大便正常，不能安睡。

既往体质弱，有反复“支气管炎、支气管肺炎”病史。

2.病史分析：(1)采集病史应重点询问起病的诱因、如急性上呼吸道感染性疾病(2)(3)状，病情进展迅速。

②主要临床特征为发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定细湿.啰音。

③伴烦躁，精神萎靡，气促。

体格检查1.结果：T39.5℃，P182次／分，R70次／分，BP80/65mmHg；神志清楚，精神萎靡，自动体位，营养一般，呼吸急促；唇周发绀，鼻翼搧动，面色苍白，皮肤粘膜无黄染；前囟已闭，双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏，咽充血，双侧扁桃体II度肿大；颈软、无抵抗感；轻度鸡胸，双侧胸廓对称，可见吸气三凹征，双2.心率(１)；大pH7.30、PaO27.30kPa,、PaCO26.5kPa,、BE-5mmol/L；生化检查：肝、肾功能正常，心肌酶谱正常。

(2)X线检查：胸片示双肺小斑片状浸润，以肺下野、心隔角及中、内带居多，心影增大。

(3)血清肺炎支原体抗体IgM及咽拭子MP-PCR显示阴性，血清结核抗体IgM、IgG均为（-）；PPD（-）。

(4)心电图：窦性心动过速。

2.辅助检查分析：白细胞总数及中性粒细胞明显增高、C反应蛋白浓度升高提示细IgM(1)(2)心音(3)痰培养肺炎链球菌阳性；外周血白细胞总数及中性粒细胞明显增加、C反应蛋白浓度升高。

(4)X线胸片显示肺部炎症浸润，心影增大。

3.鉴别诊断：(1)急性支气管炎：以咳嗽为主，一般无发热或仅有低热、肺部呼吸音粗糙或有不固定的干啰音和粗湿啰音。

该例患儿肺部听诊有固定中细湿啰音，同时并发心力衰竭，不符合支气管炎的诊断。

(2)肺结核：婴幼儿活动性肺结核的症状及X线影像改变与支气管肺炎有相似之处，但肺部啰音常不明显。

应根据是否有结核病人(3)中毒性脑病、心力衰竭、水及电解质紊乱以及其他严重的并发症（气胸、脓气胸），及时给以适当处理。

病例六大肠杆菌性肠炎病史1.病史摘要：患儿男性，6岁。

主诉：发热伴呕吐、腹泻二天。

患儿二天前始发热，体温骤升、高达“39℃.0～40℃.0“，且高热持续不退，伴呕吐、为非喷射状、呕吐物为胃内容物、2～3次／日，有腹泻、初起大便黄稀水样、后为粘液便、带有脓血、以(1)(2)次左块、有无压痛、反跳痛。