护理病例讨论记录地点：2号楼2楼示教室时间：2015-7-3115:00主持人：护理部副主任王丽华（N4）、大内科科护士长刘春慧（N4）、心血管内科护士长葛赟（N3）病例类型：□疑难病例危重病例□重大手术病例□死亡病例□讨论形式：□现有病例讨论回顾性讨论讨论范围：□本科讨论□大科讨论全院讨论参加人员：N4级：大外科副科护士长单荣芳肝胆外科护士长施海燕N3级：大外科副科护士长顾海燕内分泌科护士长赵丽华胃肠外科护士长孙晋杰及各科护理骨干N2级：各科护理人员N1级：各科护理人员内容记录：一、本次病例讨论目的刘春慧护士长：今天下午我们由18W心血管内科组织一次全院病历讨论，希望通过今天的讨论，我们全院的护士长及护理骨干提出宝贵建议，给我们今后的工作带来指导性意见。
二、病史汇报：责任护士（N1）:顾相1.简要病史：（1）一般资料:床号:监2床患者姓名：XXX性别：男年龄：82岁住院号：201437328（2）入院诊断：冠心病、陈旧性心梗、PCI术后、急性冠脉综合征待排、房颤、高血压（3）简要病例汇报：患者于2014-10-31入院。
患者近2月来反复胸闷气短，劳累及情绪激动时易发，休息后可缓解。
入院前3小时，患者突发胸闷气短，伴腹痛腹胀、恶心呕吐，1小时前至我院急诊，心电图示：房颤心律、ST-T改变。
入科当时患者主诉：心前区闷痛伴气急、大汗，咳嗽、咳白色泡沫痰。
T:36.4℃、Hr:90次/分、BP：126/70mmHg、R:32次/分、SPO2:78%，患者入院后夜间共出现恶心呕吐3次，感腹胀、上腹部疼痛难忍；查体无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。
予以间苯三酚解痉、对症处理及抗感染治疗，效果不佳。
11-3患者呕出暗红色液体约20ml，解黑便一次，约150g，上腹部疼痛伴压痛、无反跳痛。
11-4主诉全腹部疼痛难忍，PE：全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张。
病程中多次解黑便。
多科会诊考虑肠系膜血管栓塞、血运性肠梗阻可能。
经禁食，胃肠减压、抑制肠道分泌、肠外营养支持治疗后病情较平稳，于2014-11-21办理出院手续2.既往史：既往有“高血压、房颤”史，半年前因急性心梗在我科行PCI术，前降支植入支架2枚3.辅助检查：1）腹部CT平扫:空肠肠壁增厚水肿、伴肠系膜周围渗出。
小肠肠管内可见液平，部分肠积气扩张2）血化验:粪便隐血：阳性（+）（11-1）白细胞:21.2×10^9/L↑（3.5-10）×10^9/L中性粒细胞:93.4%↑(45%-75%)、BNP：17317pg/ml↑(0-526)、血糖（空腹）:11.95mmol/L↑(3.9-6.1)、（11-3）白细胞:13.3×10^9/L（3.5-10）×10^9/L中性粒细胞:91.5%↑(45%-75%)（11-6）BNP:14282pg/ml↑(0-526)降钙素原：5.91mmol/l↑(0-0.05)（11-8）白细胞：9.2×10^9/L（3.5-10）×10^9/L（11-12）BNP:7870pg/ml↑(0-526)4.入院后主要医嘱：经利尿、扩血管、镇静治疗后，心衰症状逐渐缓解，但出现了肠系膜血管栓塞的表现，医嘱予以禁食，胃肠减压，记24小时出入水量，奥曲肽抑制肠道分泌、肠外营养支持治疗后病情平稳。
三、需讨论的问题：主持人葛赟护士长(N3)：我们这次着重需要讨论的问题有：1、肠系膜血管栓塞合并心衰液体管理？2、未行腹部CT前，患者持续性腹痛，作为当班护士，你如何观察？3、患者系心梗、冠脉支架术后，现有消化道出血，需停抗凝治疗；CT检查诊断为肠系膜血管栓塞，需加用抗血小板聚集药物，但消化道出血未停止，如何观察？4、该患者病情危重，现需外出行CT检查，作为陪检护士，你考虑到可能存在哪些疾病方面的风险？如何做好陪检工作？5、针对该病人，我们如何做好肠外营养？四、讨论记录：讨论问题一：肠系膜血管栓塞合并心衰如何进行液体管理？顾相护士(N1)：心衰患者液体管理的原则：控制每日补液总量不超过1500ml、速度30d/min。
患者入院当时出现肺水肿，我们当天负平衡1500ml左右，后患者出现肠系膜血管栓塞合并心衰，因血管栓塞、血运性肠梗阻，发生部分肠坏死，有效循环血量减少，应适当放宽液体总量、补液速度。
刚开始我们在病人液体总量、滴速方面是有顾虑的，通过学习、循证，与医生讨论后给予病人每天正平衡300-500ml，滴速30-40滴/分为宜。
这个病人前三天出入基本保持平衡，后面基本每天正平衡500ml 左右。
讨论问题二:未行腹部CT前，患者持续性腹痛，作为当班护士，你如何观察？姚娟护士(N1):患者未行腹部CT检查前，有持续性腹痛存在，我们主要考虑以下疾病：1、急性心肌梗死：2、消化道出血：上腹部疼痛，出血后疼痛减轻或缓解；3、主动脉夹层：难以忍受的剧痛，呈撕裂样、刀割样4、急性重症胰腺炎：上腹部持续性钝痛，刀割样绞痛，阵发性加剧，向腰背部放射5、化脓性胆管炎：右上腹胀痛或绞痛，有腹肌紧张、压痛、反跳痛，有夏柯三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）；6、肠系膜血管血栓形成或栓塞。
2、3、4、5以上四种疾病的疼痛特点和伴随症状，与病人病史不符，该患者高龄，陈旧性心梗，有房颤病史，入院后有TNI动态升高、持续腹痛存在，有急性心梗不典型表现的可能，急性心梗不典型表现有：上腹部、背部不适，可无胸痛、恶心呕吐等全身症状，可以急性心衰、休克等为首发症状，该病人入院时存在心衰症状，经过规范治疗后，胸闷气短症状缓解，BNP逐渐下降，但腹痛未缓解，由上腹痛发展至全腹痛，出现呕血黑便，因此，心梗不典型表现概率减小，医嘱行CT检查后，考虑肠系膜血管栓塞可能。
讨论问题三：该患者病情危重，现需外出行CT检查，作为陪检护士，你考虑到可能存在哪些疾病方面的风险？如何做好陪检工作？黄赛男护士(N1)：该病人外出检查时存在：急性左心衰、恶性心律失常、猝死、急性胃肠出血、休克风险。
作为陪检护士，外出检查时，应做到：陪检前：核对患者身份，评估病情：该患者Hr:80次/分、Bp:130/92mmHg、R:20次/分、氧饱和度：98%。
主诉无胸闷、气短，感腹部疼痛、压痛、反跳痛。
人员准备：一名医生、一名工作3年以上的护士（具有在CCU单独值班能力）设备和物品：一备：有足够储备电的心电监护仪、除颤仪、简易呼吸气、急救盒、氧气、直接以病床转运并保证性能完好。
二留：保证一条静脉通路通畅。
三查：检查前再次评估病情、适合外出检查。
四定：固定好氧气管及静脉通路管道。
其他：携带检查预约单。
沟通与合作：1、与病人家属沟通：告知外出检查的必要性和风险、签署外出检查风险谈话记录。
2、与CT室联系，做到病人一到就能检查。
3、联系电梯陪检中：护士站在病人床头，观察病人生命体征等情况，询问主诉、观察腹痛有无加剧。
妥善固定氧气筒、氧气和输液管道，控制液体滴速，注意安全措施、规范使用床栏。
同时注意保暖,到达CT室进行交接、妥善搬运。
检查时，通过透明窗观察患者生命体征情况。
陪检后：返回科室、继续予以心电监护、吸氧。
保证治疗的连续性。
完成物品处置、急救物品处理完好处于备用状态。
在整个检查过程中，该病人未发生病情变化。
讨论问题四、患者系心梗、冠脉支架术后，现有消化道出血，需停抗凝治疗；CT检查诊断为肠系膜血管栓塞，需加用抗血小板聚集药物，但消化道出血未停止，如何观察？陆海平护士(N2)：患者系冠脉支架术后，有房颤史，使用抗凝、抗血小板聚集药物，出现消化道出血，医嘱予以停用抗凝、抗血小板聚集药物。
停用这些药物最大的风险就是会出现冠脉支架内血栓形成或脑梗塞，因为患者既往有冠脉支架植入及房颤史。
因此这时候我们应注意观察心律、心率、血压的变化，观察胸痛症状、心电图的表现，心肌酶谱的有无动态升高，判断是否发生冠脉支架内血栓形成，予患者低盐低脂软食、指导患者卧床休息、在床上进行适当主动运动。
判断患者是否出现脑梗塞，要观察患者的神志、瞳孔、肢体活动度、有无语言障碍及吞咽情况，复查CT、MRI。
后因CT示肠系膜血管栓塞，医嘱又加用氯吡格雷，患者本身有黑便，使用抗血小板聚集药物时主要观察有无出血加重，观察生命体征、面色、是否出现腹痛加剧、恶心以及肠蠕动加快等出血的前期症状，观察大小便颜色、量，及是否出现周围循环衰竭、避免出血性休克，同时监测：血常规、出凝血时间。
葛赟护士长(N3)：在这个病人的病程中，抗凝和出血是一直存在的矛盾，重点在于如何权衡，我们也找了相应的资料。
陆海平护士(N2)：1、抗凝抗血小板治疗抗凝：消化道出血后暂停使用（肝素、华法林）抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷）无活动出血---不需停，活动性出血---停阿司匹林，继续氯吡格雷，1-2周内恢复阿司匹林，出血危及生命---全停。
1-2天内恢复氯吡格雷，1-2周内恢复阿司匹林。
讨论问题五、针对该病人，我们如何做好肠外营养?黄赛男(N1)：肠外营养液的配置：严格遵循无菌操作原则：三升袋配置者穿无菌隔离衣，戴无菌手套，铺治疗盘；肠外营养液配置顺序：1、10%氯化钠、10%氯化钾等注射液加入同一瓶葡萄糖注射液2、先将配置好的葡萄糖注射液加入三升袋中；3、再将氨基酸注射液加入三升袋中；4、最后脂肪乳加入三升袋中；5、轻摇袋子或二次翻转混匀内容物；6、排气。
输注途径的选择：中心静脉输注（锁骨下静脉）输注速度：三升袋总量1980ml，按医嘱要求80ml/h持续泵入。
该患者在整个肠外营养的过程中未出现酮症酸中毒、电解质紊乱等并发症。
葛赟护士长：肠外营养我们接触得比较少，针对该病人，我们是这么做的，虽然在这个病人肠外营养实施过程中没有出现严重并发症，但我们在回顾性的病例讨论过程中，发现确实有很多做得不到位的地方，比如说肠外营养中血糖的管理问题，营养代谢、酸碱平衡的监测以及肝功能的监测都没有做到位，请各位护士长给予补充，另外还有一个困惑，我们只是根据医嘱配置三升袋、匀速滴入，但没有评估患者对热量的需求，热量是否满足需要，怎样才能做得更好？孙晋洁护士长：肠系膜血管栓塞这类患者本身就有很大的风险，再加患者存在心衰、TNI又很高，整个肠管血运差，在实施肠外营养的时候对于内环境的监测要更频繁些，要加强血糖监测。
此患者又有消化道出血，对于外科手术来讲也是存在很大风险，手术效果也是值得商榷的。
对于肠系膜血管栓塞的患者要更注重腹部体征的观察，有无进行性的加重，一旦出现肠道坏死引起肠源性的感染，后果大多数是死亡。
肠系膜血管栓塞的腹痛与肠梗阻的腹痛是不同的，如果此患者出现腹膜炎症状并进行性加剧的情况下要做个诊断性的腹穿查看一下。
因为该疾病早期很难确诊，前期很难与其他急腹症区别，如果此患者出现高热、腹痛加剧、腹膜刺激征、腹穿后抽出咖啡色或其他颜色液体的话要高度警惕是否发生肠段坏死如出现坏死必须进行外科手术。