进行RCA的主要目标—发掘
问题：发生什么事当前情况，对可能的答案进行记 录，再逐一对每个答案问为什么，并记录原因，通 过反复问为什么把问题引向深入，直到发现根本原 因
措施：如何可预防再次发生类似事件？
找出改变根本原因的最佳方法，从根本上解决问 题。同时对找出的每一个原因进行评估，找出改正 的办法，从而有助于整体改善和提高。
根本原因分析法（RCA）的起源
根本原因分析法（RCA）起源于美国海军核
部门。1979年三里岛核反应堆溶化及随之而 来的国家实验室对核反应堆操作研究的审查， 促使RCA在核工业及政府核武器研究领域得 到广泛的传播。经过30年的发展，根本原因 分析法已广泛应用在石油、化工、煤矿、电 力、制造等行业，被证明是非常实用有效的 事故分析方法。 美国JCAHO 1997年才引用至医院不良事件 调查。近年来，国际医疗界已认同RCA是提 升病人安全的重要方法之一。
【A】符合“B”.并应用安全信息分析和改进结果表达患 者安全管理取得的成效。 （科主任例会分析、医疗 质量与安全管理委员会会议记录、医疗安全专题会议 记录、重大事件分析 ）
主 要 内 容
RCA的概念 RCA的目标 RCA的四个阶段 RCA案例应用
当意外/事故发生后，您会做出什么选择？
？选择忽略未遂事件 —— 因为不愿花费资源去调 查没有造成损失(仍然)的事情。这个选择是小精 明大愚蠢。未遂是一个在无损失阶段找出问题的 免费机会，防止将来造成伤害。
Storming——BS）： 一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种 不同角度找出问题所有原因或构成要素的会 议方法。BS有四大原则：畅所欲言、强调 数量、不作评论、相互结合 鱼骨图分析法：通过头脑风暴法找出的因素， 按相互关联性整理而成的层次分明、条理清 楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。 因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称 鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析 方法。
根本原因分析法
3.9.3对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信 息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机 制与规章制度上进行有针对性的持续改进。 【C】. 1.定期分析安全信息。 2.对重大不安全事件进 行根本原因分析。 【B】.符合“C”.并1.利用信息资源加强管理，实施具体 有效的改进措施。 2.对改进措施的执行情况进行评估 。
步骤一：组成RCA团队
小组成员为事件发生流程中的一线人员 审慎考虑是否接收与事件最直接的关系人 最好不超过十个人 成员要求具备批判性观点，并有优秀的分析
技巧 组织者为RCA运作的主要负责人（要有相关 专业知识并能主导团队运作）
第一阶段：进行RCA前的准备
对于轻微的异常事件：
从系统因素中筛选出根本原因：
当此原因不存在时，问题还会发生吗？ 当原因被纠正或排除，此问题还会因相同因
素而再发生？ 原因被纠正或排除后还会导致类似事件发生 吗？ 答案为【否】者为根本原因，【是】为近端 原因 列出与事件相关的组织及系统分类(人力资源 系统、资讯管理系统、环境设备管理系统、 组织领导及沟通系统)； 从系统因子中筛选出根本原因； 确认根本原因间的关系。
RCA的进行阶段
第一阶段 个案发生过程 ●组织RCA小组 ●定义要解决的问题 ●资料收集
第二阶段 近端原因为何？ ●寻找所有和事件可能的原因 ●时间及流程确认 ●操作人为设计等因子分析
第四阶段 设计并执行行动计划
●发展改善行动
第三阶段 根本原因的确认
●问为什么/如何引起
第一阶段：进行RCA前的准备
如何关注每一个意外事件？ 从而找出问题所在！
根本原因分析法（RCA）
RCA是一项结构化的问题处理法，用以逐步找
出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关 注问题的表征。 RCA是一项系统化的问题处理过程，包括确定 和分析问题原因，找出问题解决办法并制定问 题预防措施。 RCA是一种回溯性医疗不良事件分析工具，该 方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方 面，而非仅限于个人执行上的检讨。
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤三：事件还原并确认问题(原因分析)
首先要详细地叙述事件的发生始末(包括人、
时、地、如何发生)，同时利用“叙事时间表” “时间序列表”等工具来确认事件发生的先 后顺序。 做错什么事 造成什么结果 不是直接放在“为什么会发生”
第二阶段 找出近端原因
RCA的基本原理—瑞士乳酪理论
防线上的空洞可根据原因分为前端诱发性失误和后端 潜在性失误。前端诱发性失误主要发生于工作人员的 不安全行为、仪器设备失常等状态，其错误容易被发 现。后端潜在性失误归因于流程设计不当、管理错误、 组织问题等。潜在性失误相对于诱发性失误更容易造 成安全上的威胁，因此，修复潜在性失误更为重要。
可由单一人进行，如主任、护士长或质量管
理人员 要求：具有独立调查能力、客观性、有优秀 的分析技巧
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤二：事件调查与资料收集
事件调查主要是为了能给后续分析提供证据，
避免重要细节随着时间而淡忘。 资料收集：访谈人员、设备调查、书面记录、 发生地点和方法流程等内容。
列出可能造成事件的医疗操作程序、执行过
程是否与设计相一致，另一方面评估设计的 操作程序是否有问题； 列出事件的近端原因(人为因子、技术因子、 设备因子、可控制及不可控制的外在环境因 子、其他因子)； 该步骤中可以采用“鱼骨图”‘‘原因树” 和“推移图”等工具来找出近端原因。
第三阶段 确认根本原因
？选择找出谁要为事故受责和受罚——当组织的 人感觉这是调查的真正成果时，他们就不会报告 事故，除非实在没有办法掩盖。这使得小问题恶 化，直到它们变成大问题，实际上这是非常耗成 本的方法
？选择关注每一个意外事件，并识别那些损失潜 在性高的事件—— 我们可以用行动表明，组织的 目的是为了修正问题，而不是为了咎责。当这成 了一个文化，它的成功就不会局限于安全领域-整 个团队的机能将更完善。