根本原因分析法
Root Cause Analysis (RCA)
主要内容
RCA的概念 RCA的基本原理 RCA的四个阶段
RCA案例应用
当意外/事故发生后，您会面临什么选择？
§选择忽略未遂事件？
因为我们不愿花费资源去调查没有造成损失(仍然)的事情。这个选择是 小处精明而大处愚蠢。未遂是一个在无损失阶段找出问题的免费机会， 防止它们将来伤害到我们
§选择找出谁要为事故受责和受罚 ？
当你们组织的人感觉这是调查的真正成果时，他们就不会报告事故， 除非实在没有办法掩盖它们。这使得小问题恶化，直到它们变成大问 题，实际上这是非常耗成本的方法
§关注每一个意外事件，并识别那些损失潜在性高的事件？
我们可以用行动表明，组织的目的是为了修正问题，而不是为了怪责。 当这成了一个文化，它的成功就不会局限于安全领域-整个团体的机能 将更完善。
如何关注每一个意外事件？ 从而找出问题所在！
根本原因分析RCA
• 是一种回溯性医疗不良事件分析工具，该 方法将分析重点放在整个系统及过程的改 善方面，而非仅限于个人执行上的检讨
根本原因分析法（RCA）的起源
• 根本原因分析法（RCA）起源于美国海军 核部门。1979年三里岛核反应堆溶化及随 之而来的国家实验室对核反应堆操作研究 的审查，促使RCA在核工业及政府核武器 研究领域得到广泛的传播。经过30年的发 展，根本原因分析法已广泛应用在石油、 化工、煤矿、电力、制造等行业，被证明 是非常实用有效的事故分析方法。
RCA的基本原理——瑞士乳酪理论
防线上的空洞可根据 原因区分为前端诱发 性失误和后端潜在性 失误。前端诱发性失 误主要发生于工作人 员的不安全行为、仪 器设备失常等状态， 其错误容易被发现。 后端潜在性失误归因 于流程设计不当、管 理错误、不正确的操 作、组织问题等。潜 在性失误相对于诱发 性失误更容易造成安 全上的威胁，因此， 修复潜在性更为重要。
RCA的进行阶段
第一阶段 个案发生过程
●组织RCA小组 ●定义要解决的问题 ●资料收集
第二阶段 近端原因为何
●寻找所有和事件可能的原因 ●时间及流程确认 ●操作人为设计等因子分析
第四阶段 设计并执行行动计划
●发展改善行动
第三阶段 根本原因的确认
●问为什么/如何引起
第一阶段：进行RCA前的准备
• 步骤一：组成RCA团队 • 对于严重异常事件 • 组织一个小组
根本原因分析法（RCA）的起源
• 在医疗界运用起步较晚，美国JCAHO 1997年才引用至医院不良事件调查。经过 根本原因分析，可以了解造成医疗不良事 件的过程及原因，进而检讨并改善流程以 减少失误再次发生。根本原因分析法强调 找出事件在诊疗程序上的近端原因，再追 究组织系统与诊疗流程相关的系统性根本 原因。近年来，国际医疗界已认同RCA是 提升病人安全的重要方法之一，但国内还 没有得到有效推广。
• 符合情理吗? • 是否完全?
从 末分支到主分支再到鱼头 来说 “….引起….”
• 符合情理吗? • 是否完全?
4 可按特性绘制多张鱼骨图
BD公司制造的输液鱼骨图
根本原因分析（RCA）案例应用
• 案例资料：患儿，郭某，男，5岁，入院诊 断：先天性心脏病、房间隔缺损。2009年6 月30日郭某手术日，因凌晨00:00禁食水， 于9点多趁护工不在时，从拦好的儿童床上 跳下，到饮水机旁接水，被水溅到眼睑部。 此处发红，护工发现后,通知护士，给予冷 水袋冷敷后约30 分钟，眼睑处微红，继续 观察。于12：00病人前往手术室时，眼睑 下微红面积3cmx2cm，其中有 0.2cmx0.4cm颜色较深。
• 事件发生流程中的一线人员
• 审慎考虑是否接收与事件最直接的关系人 • 最好不超过十个人 • 成员要求具备批判性观点，并有优秀的分析技巧 • 组织者为RCA运作的主要负责人（要有相关专业
知识并能主导团队运作）
第一阶段：进行RCA前的准备
• 对于轻微之异常事件： • 可考虑由单一个人进行，如护士长或质量
• 藉由组织间经验分享，使分析后得到的资讯、经验 及知识得以被同行业间参考，可先做事前的防范， 预防未来不良事件的发生。
• 分析过程中可了解组织缺乏哪些资料基础，包括学 要补强做那些相关文献探讨及资料搜集，以建构完 整的资料库。
• 护理不良事件的防范是一个比较复杂的过程，它 与人为因素、设备因素、可控制度及不可控制的 外在环境因素等密切相关
• 头脑风暴法（Brain Storming——BS）：一种通 过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找 出问题所有原因或构成要素的会议方法。BS有四 大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便 车。
鱼骨图绘制
• A、填写鱼头（按为什么不好的方式描述）， 画出主骨
• B、画出大骨，填写大要因 • C、画出中骨、小骨，填写中小要因 • D、用特殊符号标识重要因素 • 要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度
夹角，中骨与主骨平行
1 对于每一个主分支问5次 “为什么”… 找 出潜在的根本原因使鱼骨丰润起来…关注 实际发生的事情 ，不要想当然.
2 继续挖掘鱼骨图分支直到得到可验证的， 特定的，可对之采取行动的根本原因为止， 集合全员的知识与经验：脑力震荡法
3 检查逻辑
从 鱼头到主分支再到末分支 来问“为什么？”
错误发生模式
进行RCA的主要目标
是要发掘
• 问题：发生什么事？ • 原因：事情为什么会到地步？（提问为什么发生当前情
况，对可能的答案进行记录，再逐一对每个答案问为什么，并记录原因，把问 题引向深入，直至发现根本原因）
• 措施：如何可预防再发生类似事件？（找出改变根
本原因的最佳方法，从根本上解决问题。同时对找出的每一个原因进行评估， 找出改正的办法，也有助于改善和提高）
• 原因之二：护工清点病服。离开患儿时未把床挡 上到最高，以致患儿可以下床；
• 原因之三：未对家属进行安全宣教，以致家属在 探视时自行插上饮水机的电源；
• 原因之四：交接班时未把安全列入交接班内容， 以致未发现饮水机接电源；
• 原因之五：患儿术前水杯仍留在床头桌上，导致 患儿口渴时有容器盛水。
患儿烫伤案例鱼骨图
• 再收集资料以佐证近端原因，针对近端原 因做即时的介入措施。
第二阶段 找出近端原因
• 此步骤的工作重点是确定发生什么事以及 发生该事件最直接相关的原因。
• 该步骤中可以采用“鱼骨图”‘‘原因树” 和“推移图”等工具来找出近端原因。
第三阶段 确认根本原因
• 从系统因素中筛选出根本原因： • 当此原因不存在时，问题还会发生吗？ • 当原因被纠正或排除，此问题还会因相同因素而再发生？ • 原因被纠正或排除后还会导致类似事件发生吗？ • 答案为【否】者为根本原因，【是】为近端原因 • 列出与事件相关的组织及系统分类(人力资源系统、资讯
• 分析者着眼于整个系统及过程面，而非个 人执行上的咎责。
• 找出预防措施上的工具。 • 避免未来类似事件再发生。 • 最终成果要产出可行的“行动计划。 • 营造安全文化的过程之一。
RCA成功要素
• 领导阶层的支持与参与 • 团队运作的实际功能发挥 • 以学习预防再发生，代替责怪惩罚的文化
• 医疗护理工作环环相扣！ • 医疗护理安全人人有责！ • 任何阶段、任何工作人员都是关键！
时、地、如何发生)，同时利用“叙事时间 表”“时间表”“时间序列表”等工具来 确认事件发生的先后顺序。 • 做错什么事 • 造成什么结果 • 不是直接放在“为什么会发生”
第二阶段 找出近端原因
• 列出可能造成事件的护理程序、执行过程 是否与设计相一致，另一方面评估设计的 操作程序是否有问题；
• 列出事件的近端原因(人为因子、技术因子、 设备因子、可控制及不可控制的外在环境 因子、其他因子)；
设备
饮水机插电源 床挡未上到最高
护工人员短缺
人
重视不够
护理人员
安全隐患意识差
年龄小
为
什
病人
么
无自我防护意识
患
无相关的健康宣教
预防烫伤相关措施不健全
儿
水杯放在床头桌
Байду номын сангаас
会
患儿监护责
无人看护
烫
制度
任不明确
环境
伤
确认根本原因
• 根据RCA分析，患儿烫伤的根本原因是： 看护患儿的职责没有明确规定； 未对相关人群进行安全防范的针对性教育；
• 根本原因分析法可对护理不良事件形成的多种因 素进行分析，从而达到以系统改善为目的，而非 将问题归结于个人行为，使护理人员能够更加深 入而且广泛地了解造成失误的过程和原因，从而 改进工作程序以减少失误的发生
• 所以通过根本原因分析可以制定出切实可行的工 作流程，不断提高护理安全质量。
RCA的核心价值
管理系统、环境设备管理系统、组织领导及沟通系统)； • 从系统因子中筛选出根本原因； • 确认根本原因间的关系。
第四阶段 制定和执行改进计划
鱼骨图分析法
• 问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过 头脑风暴找出这些因素，并将它们与特性值一起， 按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚， 并标出重要因素的图形就叫特性要因图。因其形 状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图）， 它是一种透过现象看本质的分析方法。
管理人员 • 要求：具有独立调查能力、客观性、有优
秀的分析技巧
第一阶段：进行RCA前的准备
• 步骤二：事件调查与资料收集 • 事件调查主要是为了能给后续分析提供佐
证，避免重要细节随着时间而淡忘。 • 资料收集：访谈人员、设备调查、书面记
录、发生地点和方法流程等内容。
第一阶段：进行RCA前的准备
• 步骤三：事件还原并确认问题 • 首先要详细地叙述事件的发生始末(包括人、