第二阶段 ：找出近端原因
• 需评估： • （1）当时执行的步骤是跟设计的一样吗？ • （2）当时执行的步骤跟平常做的一样吗？ • 借此确认操作程序有无问题。
第二阶段 ：找出近端原因
• • • • • • 步骤六：列出事件的近端原因 近端原因可分为几类，如下： ‧人为因素 ‧设备因素 ‧可控制及不可控制之外在环境因素 ‧有无其他因素直接影响结果
根本原因分析RCA (Root Cause Analysis)
• RCA是一项结构化的问题处理法，用以逐 步找出问题的根本原因并加以解决， 而不 是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是 一个系统化的问题处理过程，包括确定和 分析问题原因，找出问题解决办法，并制 定问题预防措施。 • 主要做系统及流程问题探讨而非个人问题。
• 可能导致意外、伤害或疾病，但由于不经 意或是及时的介入，而使其并未真正的发 生的事件或情況。
系统性错误（system errors）
• 由于不良的技术安排，或组织因素或行政 决策，所造成的延迟发生的不良后果。
冰山理论
• • • • • • • • Sentinel event：警讯事件 最高层 (非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失) Adverse event :不良事件 第三层 (医疗处置而非原有疾病造成的伤害) No harm event:未造成伤害之事件 第二层 (错误或异常已发生于病人身上，但未造成伤害) Near miss:迹近错失 底层 (因及时的介入而使伤害未真正发生)
需进行RCA分析的事件
• 1.警讯事件（Sentinel Event） • 2.医院发生医疗不良事件（Medical AdverseEvent）、迹近错失事件（Near miss）或未酿成伤害之事件（No Harm Event），而院部认为与流程、制度相关者 需要进行全面调查谋求时。 • 3.每月个人相同意外事件发生达2次以上者。 • 4.病人发生意外事件严重度达2级以上者。
• 措施：如何可预防再次发生类似事件?
• （评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。 一般被称之为 改正和预防。 当我们在寻找根本原因的时候，必须要记住对每一个业已找出的原因也要进行评估， 给出改正的办法，因为这样做也将有助于整体改善和提高。 ）
认识解释定义
• • • • • 警讯事件 医疗不良事件 迹近失误 未造成伤害之异常事件 系统性错误
第一阶段 ：进行RCA前的准备
• 步骤三：事件相关资料收集 • 作为之后分析的佐证，事件相关资料最好 是能尽快收集，以免重要的细节随着时间 就淡忘了。 • 资料收集包括目击者说明与观察资料、物 证及书面文件证明三大部分。
第一阶段 ：进行RCA前的准备
• RCA的步骤与工具 • 1.收集与定义问题-收集证据、整理资料 • 可用流程图、因果图、记录时间序列、时 间人物表格。 • 2.确认近端原因与根本原因-理清问题、分 析原因。脑力震荡、差异分析、鱼骨图、 因果树。 • 3.寻找解决方案-处理结果、改善建议。
時序法
第二阶段 ：找出近端原因
• 步骤四：以更细节具体的方式叙述事情的发生经 过（包括人物、时间、地点、如何发生），并确 认事件发生的顺序先后。 • 可通过画出时间线和流程图，来确认事件发生的 顺序先后，协助小组成员将焦点放在事件是事实 上，而不是一下子就跳到结论。 • 步骤五：列出可能造成事件的病人护理程序及比 较执行过程是否符合规范,医院也许有制订执行与 此事件相关护理技术的流程。
RCA起源
• RCA Rt根本原因分析法提倡建立“持续改 进”的企业文化，有效促进了企业内部对 话与团队协作。RCA Rt通过对已发生的事 故进行分析调查，找出事故发生的根本原 因，以及会引发该事故再次发生的潜在原 因。通过执行有效的纠正措施，达到一劳 永逸地解决问题，实现“主动性维护”。 RCA Rt既能用于作处理突发的重大事故， 又可用于处理长期出现的异常状态。
第二阶段 ：找出近端原因
• 步骤八：针对近端原因做及时的介入措施 • 即使是在分析过程未完成，若已先找出近 端原因，便可针对近端原因快速或，马上 地做一些处理及反应，减少事件造成的影 响。
第三阶段 ：确认根本原因
• 步骤九：列出与事件相关的组织及系统分 类 • 人力资源系统 • 资讯管理系统 • 环境设备管理系统 • 组织领导及沟通系统 • 其他
ＲＣＡ进行阶段
第一阶段 个案发生过程 • 组织RCA小组 •定义要解决的问题 •资料收集
第二阶段 近端原因为何
•寻找所有和事件可能的原因 •时间及流程确认 •操作人为设计等因子分析
第四阶段 •发展改善行动 (Develop an action plan )
第三阶段根本原因的确认 •问为什么/如何引起
RCA的好处
• 改善传统只针对单一事件做解決，治标不治本的 缺点。 • 协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或 缺点，并采取正确的行动。 • 藉由组织间经验分享，使分析后得到的资讯、经 验及知识得以被同业间参考，可先做事前的防范， 预防未来不良事件的发生。 • 分析过程中可了解组织缺乏哪些资料基础，包括 需要补强做那些相关文献探讨及资料搜集，以建 构完整的资料库。
RCA与品质改善工具结合程序图
事故发生
事件发生
品质工具运用
WHAT 界定问题 ?
WHY找原因 ? <人为因素><系统缺乏>
问题描述法
防 止
流程图/鱼骨图 /因果树
HOW
•剖析原因拟定对策
流程解构法( SIPOC )
ACTION
•执行改善对策与稽核管制
管制表
第一阶段 ：进行RCA前的准备
• • • • • • • • • 对于严重之异常事件或警讯事件 步骤一: 组织一个小组(Organize a team） 相关流程之一线工作人员 审慎考虑是否接收与事件最直接的关系人 最好不超过十人,必要时可多加开放 成员要求－具批判性观点，并有优秀的分析技巧 ‧组织者: RCA运作的主要负责人 ‧负责人:与事件相关之专业知识且能主导团队运 作 • 组织RCA小组
概念
• 根本原因：导致医疗护理执行失效，或其 结果不如预期最基本的原因。 • 根本原因分析：找出造成潜在执行偏差的 最基本或有因果关系原因的流程。 • 执行偏差： • 包括造成非预期及非如所愿的不良结果， 包括警讯事件(sentinel events)，也可用于 探索迹近错失（near miss）发生的原因， 作为改善措施重新设计时的依据。
第三阶段 ：确认根本原因
• • • • • 如何寻找近端原因与根本原因－RCA工具 Five Whys Technique问题树 Run Charts推移图 FishboneDiagrams鱼骨图 Brainstorming/Brain头• 步骤十：从系统因素中筛选出根本原因 • 筛选标准：可问以下问题，辨別是根本原因还是 近端原因： • – 当此原因不存在时，问题还会发生吗？ • – 若原因被矫正或排除，此问题还会因相同因素 而再发生？ • 原因矫正或排除后还会导致类似事件发生還？ • 答「否」者为根本原因，答「是」者为近端原因
• 导因于医疗处置而非原有的疾病所造成的 伤害，并因而导致病人住院时间的延长， 或在出院时仍带有某种程度的残疾。
未造成伤害之异常事件 （一般差错）
• （ No Harm Event） • 错误或异常事件虽已发生于病人身上，但 是并未造成伤害，或是伤害极为轻微，连 病人都未感觉到。
迹近错失（Near Miss） （缺点）
护理差错案例分析
之RCA根本原因分析法
主要内容
• 1、RCA的概念 • 2、RCA的主要目标 • 3、如何进行RCA
RCA起源
• RCA根本原因分析法起源于美国海军核部 门。1979年三里导核反应堆溶化及随之而 来的国家实验室对核反应堆操作研究的审 查，促使RCA在核工业及政府核武器研究 领域得到广泛的传播。经过30年的发展， RCA根本原因分析法已广泛应用在石油、 化工、煤矿、电力、制造等行业，被证明 是非常实用有效的事故分析方法。
RCA的核心价值
• 分析者着眼于整个系统及过程面，而非个 人执行上的咎责。 • 找出预防措施的工具。 • 避免未来类似事件再发生。 • 最终成果要产出可行的「行动计划」。 • 营造安全文化的过程之一。
进行RCA的主要目标
• 是要发掘
• 问题：发生什么事? • 原因：事情为什么会进行到此地步?
• （提问为什么会发生当前情况， 并对可能的答案进行记录。 然而，再逐一对每个答案 问一个为什么，并记录下原因。通过反复问一个为什么，能够把问题逐渐引向深入， 直到你发现根本原因。 ）
认识解释定义
• 警讯事件（护理事故） （Sentinel[‘sentinl]Event[i’vent] ）：系指 个案非预期的死亡或非自然病程中永久性 的功能丧失，或发生下列事件： • 如病人自杀、拐盗婴儿、输血错误导致溶 血反应、病人或手术部位辨识错误等事件。
医疗不良事件 （Adverse Event） （严重差错）
第一阶段 ：进行RCA前的准备
• 对于Near miss或轻微之异常事件 • 可考虑由单一个人进行，如病房护士长 • 护士长要求：具独立调查能力、客观性， 并有优秀的分析技巧
第一阶段 ：进行RCA前的准备
• 步骤二：情境简述 • 帮助小组在分析问题及制订改善措施时能 清楚的聚焦，好的定义问题是要呈现 • “做错了什么事” • “造成的结果” • 而不是直接放在“为什么会发生”。 • 必须收集哪些资料→地点、人员、方法流 程、设备、记录
第二阶段 ：找出近端原因
• 步骤七：再收集资料以佐证近端原因。 • 可由资料中的指标了解近端原因的趋势及现况指 标也可作为未来评价改善行动介入后的成效 • 由资料中找出的指标，需具备： • – 稳定性：资料可持续收集，不会中断。 • – 可测量性：测量的单位容易表达，医院容易使 用。 • – 可靠性：可精确完整的识别事件。 • – 对过程或结果的测量：测量活动或执行结果是 否符合目标。