❖ 步骤一：组成RCA团队 ❖ 小组成员为事件发生流程中的一线人员 ❖ 审慎考虑是否接收与事件最直接的关系人 ❖ 最好不超过十个人 ❖ 成员要求具备批判性观点，并有优秀的分析
技巧 ❖ 组织者为RCA运作的主要负责人（要有相关
专业知识并能主导团队运作）
第一阶段：进行RCA前的准备
❖ 对于轻微的异常事件： ❖ 可由单一人进行，如主任、护士长或质量管
时、地、如何发生)，同时利用“叙事时间表” “时间序列表”等工具来确认事件发生的先 后顺序。 ❖ 做错什么事 ❖ 造成什么结果 ❖ 不是直接放在“为什么会发生”
第二阶段 找出近端原因
❖ 列出可能造成事件的医疗操作程序、执行过 程是否与设计相一致，另一方面评估设计的 操作程序是否有问题；
❖ 列出事件的近端原因(人为因子、技术因子、 设备因子、可控制及不可控制的外在环境因 子、其他因子)；
理人员 ❖ 要求：具有独立调查能力、客观性、有优秀
的分析技巧
第一阶段：进行RCA前的准备
❖ 步骤二：事件调查与资料收集 ❖ 事件调查主要是为了能给后续分析提供证据，
避免重要细节随着时间而淡忘。 ❖ 资料收集：访谈人员、设备调查、书面记录、
发生地点和方法流程等内容。
第一阶段：进行RCA前的准备
❖ 步骤三：事件还原并确认问题(原因分析) ❖ 首先要详细地叙述事件的发生始末(包括人、
❖ RCA是一项结构化的问题处理法，用以逐步找 出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关 注问题的表征。
❖ RCA是一项系统化的问题处理过程，包括确定 和分析问题原因，找出问题解决办法并制定问 题预防措施。
❖ RCA是一种回溯性医疗不良事件分析工具，该 方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方 面，而非仅限于个人执行上的检讨。
❖ 该步骤中可以采用“鱼骨图”‘‘原因树” 和“推移图”等工具来找出近端原因。
第三阶段 确认根本原因
❖ 从系统因素中筛选出根本原因： ❖ 当此原因不存在时，问题还会发生吗？ ❖ 当原因被纠正或排除，此问题还会因相同因
素而再发生？ ❖ 原因被纠正或排除后还会导致类似事件发生
吗？ ❖ 答案为【否】者为根本原因，【是】为近端
3.9.3对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信 息与医院实际情况相结合针对性的持续改进。
【C】. 1.定期分析安全信息。 2.对重大不安全事件进 行根本原因分析。
【B】.符合“C”.并1.利用信息资源加强管理，实施具体 有效的改进措施。 2.对改进措施的执行情况进行评估 。
根本原因分析法（RCA）的起源
❖ 根本原因分析法（RCA）起源于美国海军核 部门。1979年三里岛核反应堆溶化及随之而 来的国家实验室对核反应堆操作研究的审查， 促使RCA在核工业及政府核武器研究领域得 到广泛的传播。经过30年的发展，根本原因 分析法已广泛应用在石油、化工、煤矿、电 力、制造等行业，被证明是非常实用有效的 事故分析方法。
❖ 美国JCAHO 1997年才引用至医院不良事件 调查。近年来，国际医疗界已认同RCA是提 升病人安全的重要方法之一。
RCA的基本原理—瑞士乳酪理论
防线上的空洞可根据原因分为前端诱发性失误和后端 潜在性失误。前端诱发性失误主要发生于工作人员的 不安全行为、仪器设备失常等状态，其错误容易被发 现。后端潜在性失误归因于流程设计不当、管理错误、 组织问题等。潜在性失误相对于诱发性失误更容易造 成安全上的威胁，因此，修复潜在性失误更为重要。
进行RCA的主要目标—发掘
❖ 问题：发生什么事？
❖ 原因：事情为什么会进行到此地步？
提问为什么发生当前情况，对可能的答案进行记 录，再逐一对每个答案问为什么，并记录原因，通 过反复问为什么把问题引向深入，直到发现根本原 因
❖ 措施：如何可预防再次发生类似事件？
找出改变根本原因的最佳方法，从根本上解决问 题。同时对找出的每一个原因进行评估，找出改正 的办法，从而有助于整体改善和提高。
RCA前的准备
成立RCA小组，确立调查的时间点为手术日 当天至手术前，并把问题定义为患儿烫伤。 收集病例相关资料，进行访谈，访谈对象为 患儿禁食后的夜班护理人员及护工。手术日 白班的护理人员及护工，患儿的家长，护士 长等。
RCA的进行阶段
第一阶段 个案发生过程 ●组织RCA小组 ●定义要解决的问题 ●资料收集
第二阶段 近端原因为何？ ●寻找所有和事件可能的原因 ●时间及流程确认 ●操作人为设计等因子分析
第四阶段 设计并执行行动计划 ●发展改善行动
第三阶段 根本原因的确认 ●问为什么/如何引起
第一阶段：进行RCA前的准备
原因 ❖ 列出与事件相关的组织及系统分类(人力资源
系统、资讯管理系统、环境设备管理系统、 组织领导及沟通系统)； ❖ 从系统因子中筛选出根本原因； ❖ 确认根本原因间的关系。
❖ 头脑风暴法（Brain Storming——BS）： 一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种 不同角度找出问题所有原因或构成要素的会 议方法。BS有四大原则：畅所欲言、强调 数量、不作评论、相互结合
【A】符合“B”.并应用安全信息分析和改进结果表达患 者安全管理取得的成效。 （科主任例会分析、医疗 质量与安全管理委员会会议记录、医疗安全专题会议 记录、重大事件分析 ）
主要内容
RCA的概念
RCA的目标 RCA的四个阶段 RCA案例应用
当意外/事故发生后，您会做出什么选择？
根本原因分析法（RCA）
❖ 鱼骨图分析法：通过头脑风暴法找出的因素， 按相互关联性整理而成的层次分明、条理清 楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。 因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称 鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析 方法。
第四阶段 制定和执行改进计划
根本原因分析（RCA）案例应用
❖ 案例资料：患儿，郭某，男，5岁，入院诊断： 先天性心脏病、房间隔缺损。2009年6月30 日郭某手术日，因凌晨00:00禁食水，于9点 多趁护工不在时，从拦好的儿童床上跳下， 到饮水机旁接水，被水溅到眼睑部。此处发 红，护工发现后,通知护士，给予冷水袋冷敷 后约30 分钟，眼睑处微红，继续观察。于12： 00病人前往手术室时，眼睑下微红面积 3cmx2cm，其中有0.2cmx0.4cm颜色较深。