病人评估
▪ 病史和体格检查：提供初步诊断及评估 ▪ 术前钼靶摄片和/或乳腺MRI ：
病灶的范围和大小 有否多中心病灶 细小钙化灶在肿瘤内外的范围 对侧乳房评估
病人评估
▪ 乳腺切除标本的病理检查： 病理送检提供：适当的临床病史 肿瘤标本的解剖位置和方位标记 病理报告包括： A.标本的解剖位置 B.肿瘤的大小及病理诊断 C.肿瘤组织学类型和组织学分级 D.血管淋巴管的受累情况 E.标本切缘评估 F.激素受体情况
病人评估
▪ 病人意愿： 患者和医生个体化讨论乳房切除根治术和保乳根治 术的优缺点 充分考虑患者本人对疾病的认识以及其对手术造成 的自尊，家庭生活及生活质量的影响的态度 一些需要考虑的问题：A.长期生存率 B.局部复发后的治疗方案 C.局部复发的可能性及后果 D.随访的指导方案，有效性及费用 E.心理精神认知（如害怕肿瘤复发等）和整形效果
乳腺癌保乳手术
浙江大学医学院附属邵逸夫医院肿瘤外科 吴金民
乳腺癌手术治疗的历史
1894年 William Halsted 乳腺癌根治术 开拓乳腺癌外科治疗的新纪元
▪ 纽约纪念医院1940～1943 1640乳腺癌，89％接受根治 术，30年无肿瘤复发生存率仅13％，57％死于乳腺癌 淋巴结清扫不充分？
701
≤2cm
179
≤2cm
1219 ≤4cm
237
≤5cm
903
≤5cm
905
≤5cm
手术方式
放疗 boost
研究组 对照组
象限切 除
切缘 2cm
广泛切 除
广泛切 除
切缘 1cm
广泛切 除
根治 10Gy
改良 15Gy
改良 无
改良 改良
1520Gy
25Gy
改良 1025Gy
保乳治疗的六项前瞻性随机研究结果
研究
随访(年)
局部复发率 研究组 对照组
Milan I
18
7
4
IGR
15
9
14
NSABP B06
12
10
8
NCI
10
16
6
EORTC
10
7.5
7.9
DBCG
10
3
4
总生存率 研究组 对照组
65
65
73
65
63
59
77
75
71
73
79
82
保乳手术的“标准方式”：
手术：肿块切除或象限切除＋腋窝淋巴结清扫
改良根治术较根治术局部复发率较高但总体生存率无差别 ▪ 英国Manchester随机临床试验(University based):
改良根治术和根治术的总体生存率和无瘤生存率皆无差别
这些结论加上在功能和美容上的优越性使改良根治术成 为乳腺癌手术治疗的标准方案
一个里程碑式的临床试验 NSABP B－04
病人选择和适应症：
▪临床上T1和部分T2（≤4cm），N0和N1的病人 ▪肿瘤/乳房比小，局部切除后不影响美观效果 ▪单发性病灶 ▪最好为周围型肿瘤，位于乳晕下或接近乳晕者 常不适宜 ▪ 病人接受
病人选择和禁忌症：
▪ 第一，二孕期是绝对禁忌症，放射线对胎儿的影响 第三孕期妇女，有时可行保乳术，生产后行放疗
乳腺癌扩大根治术——根治术同时清扫乳内淋巴结
▪ 非随机临床试验证实在有选择的患者中能提高生存率 ▪ 前瞻性随机临床试验比较根治术和扩大根治术，两者的
无复发生存率和总生存率无明显差异
乳腺癌的改良根治术－Patey术式：保留胸大肌，切除胸小肌
Auchincloss术式：保留胸大肌和胸小肌 ▪ 美国Alabama Breast Cancer Project随机临床试验(Community-based)
Danish Breast Cancer Group (DBCG)
保乳治疗的六项前瞻性随机研究
研究
Milan I IGR NSABP B-06 NCI EORTC DBCG
年份
19731980 19721984 19761984 19791987 19801986 19831989
病例数
肿瘤大 小
放疗：同侧乳Gy
辅助化疗和内分泌治疗：根据肿瘤大小，淋巴 结转移状况，患者年龄和受体情况等危险因素 决定
病人评估
作为早期乳癌手术治疗的一种可选方法 向病人说明优缺点 严格的病例选择和多学科的协作是基础 病例选择评估四个要素： 1. 病史和体格检查 2. 术前钼靶摄片和/或乳腺MRI 3. 乳腺切除标本的组织学检查 4. 评估病人的需求和期望 5.
1971年，美国的全国乳腺癌和肠癌外科辅助治疗计划 （NSABP）启动了一项大规模的前瞻性随机临床试验
临床检查
腋窝淋巴结阴性
腋窝淋巴结阳性
根治术 362例
全乳切除 ＋放疗
352例
单乳切除 365例
根治术 292例
若腋淋巴结 增大，＋II 期清扫
全乳切除 ＋放疗
294例
NSABP B－04
1977年首次报道（Fisher B, et al. Cancer 1977;39:2827-2839） 1985年10年随访的最终更新资料 （Fisher B, et al. N Engl
J Med 1985; 312: 674-681） ▪ 1079例临床淋巴结阴性组，无论根治术，全乳切除＋放疗或单
乳切除，其总体生存率和无病生存率皆无差别 ▪ 586例临床淋巴结阳性组，根治术和全乳切除＋放疗的生存率
和复发率也无差异 ▪ 临床淋巴结阴性组， 10年累积局部复发率在根治术和全乳切
除＋放疗中<10％，而在单乳切除中为15％
NSABP B－04的研究说明 远处转移在乳腺癌的死因中起着绝对重要的作用 局部区域治疗的策略方法的差异，特别是腋窝淋巴 结的外科手术处理并不影响远处转移的发生
Halsted 的乳腺癌解剖学理论
Fisher的乳腺癌生物学理论
手术更小的保乳可行吗？
保乳治疗——六项大型前瞻性随机研究 National Cancer Institute (Milan I) Institute Gustave-roussy（IGR） NSABP B－06 National Cancer Institution（NCI, US） EORTC （Europe Organization for Research and Treatment of Cancer)
▪ 2个或2个以上肿瘤位于不同象限，或弥漫性病灶 ▪ 既往患侧乳房有放疗史 ▪ 同时有胶原血管病（如硬皮病，红斑狼疮）
易引起严重的软组织纤维化 ▪ 小乳房，大肿瘤病人不适合保乳根治 ▪ 肿瘤位于乳晕下或接近乳晕者为相对禁忌症