濮阳县农村低保入户调查表
渠村乡村年月日
低保对象基本情况
户主姓名性别年龄联系电话家庭类别
家庭住址河南省濮阳县渠村乡身份证号码
家庭成员情况
姓名
与户主关
系
年龄文化程度
年收入
（元）
身体状况生活来源家庭经济状况
调查原因：申请：□核查□申请人签名：
调查人员意见：租住或借住：自建□借住□走访邻居意见：调查人签字：
个人申请
我叫，现年岁，现有人口人，系村第村民小组村民，因致贫，无法维持基本生活，特向评议小组提出享受农村最低生活保障待遇申请，望批准为盼。

申请人签字
年月日。